2黄__疸

黄疸[概说]一、概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。其中目睛黄染尤为本病重要特征。《素问•平人气象论》：“溺黄赤安卧者，黄疸。目黄者，曰黄疸。”二、沿革1.《内经》对黄疸病的病因病机、主要症状及治则均有记载，《灵枢-论疾诊尺》说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”2.《伤寒论》分为五疸:黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂3.《诸病源候论》记有二十八候；4.《圣济总录》分九疸三十六黄；以上两书均已有“急黄”、“阴黄”之论；急黄——湿热疫毒深重，疸色如金，病情急重的黄疸。二、沿革5.宋韩祗和《伤寒微旨论-阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，占今皆为阳证治之，……无治阴黄法”元罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施冶加以系统化，对临床具有重要指导意义。阳黄——湿热蕴蒸，色泽鲜明的黄疸。阴黄——寒湿困遏，脾阳不振，色泽晦暗的黄疸。明程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂6.《景岳全书》论述“胆黄”：“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”胆黄——因胆气受损而胆汁外泄引起的黄疸。7.清《沈氏尊生书》提到“瘟黄”：“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”瘟黄——天行疫疠以致发黄者，亦指有传染性的、病情急重的黄疸。[病因病机]一、病因1.外感湿热疫毒《诸病源候论-急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”湿热——湿热蕴结中焦阳黄外感疫毒——内陷心肝营血急黄2.饮食不节嗜酒无度，过食肥甘或饮食不洁，脾胃损伤湿浊内生。3.劳倦内伤劳倦太过，脾阳受损，寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆。4.病后续发疾病之后→瘀血阻滞或湿热残留→损肝伤脾，湿遏瘀阻→胆汁泛溢肌肤→黄疸。过食酒热甘肥病后湿热内蕴湿热薰蒸阳黄饥饱失常恣食生冷劳倦太过久病伤正脾阳受伤，寒湿内阻阴黄积聚日久不消瘀血阻滞胆道胆黄病后续发①胁痛，②癥积，③其它疾病之后→瘀血阻滞或湿热残留→日久损肝伤脾，湿遏瘀阻→胆汁泛溢肌肤→黄疸。如《张氏医通-杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”二、病机(一)基本病机——肝胆脾胃功能失调，湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄(二)病理因素以湿为主：病理因素——湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种其中以湿邪为主因，黄疸形成的关键是湿邪为患，发黄的关键是湿蒸热郁，内外相因二、病机《金匮要略-黄疸病脉证并治》篇指出：“黄家所得，从湿得之。”后世医家有“无湿不成疸”之说。湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄，小便黄之病证。（三）病位主要在脾胃肝胆，主要脾胃肝胆功能失调所致，往往由脾胃波及肝胆外溢肌肤湿邪内阻中焦困遏脾胃壅塞肝胆胆汁疏泄失常下注膀胱二、病机(四)病理性质有阴阳之分湿热所伤热重于湿酒热甘肥湿从热化，湿热交蒸阳黄素体阳盛湿重于热二、病机湿热疫毒壅盛深入营血,内陷心肝急黄寒湿伤人病后脾阳受伤湿从寒化,寒湿中阻阴黄中阳素虚二、病机(四)阴黄、阳黄在一定条件下可相互转化阳黄阴黄急黄失治误治,脾阳受伤,湿从寒化复感外邪，湿郁化热预后转归①阳黄——病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。②急黄——为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。③阴黄——病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。黄疸以速退为顺，如《金匮要略-黄疸病脉证并治》指出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成症积、鼓胀之可能。[诊查要点]一、诊断依据1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别黄疸萎黄病因感受外邪饮食劳倦虫积.食滞病机脾胃肝胆疏运失司,湿邪中阻脾胃虚弱,运化失健,气血亏虚主症目黄、肤黄、小便黄肌肤淡黄干萎,两目.小便不黄兼症湿热或寒湿中阻之象气血不足之象1.黄疸应与萎黄相鉴别2.阳黄与阴黄临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以辨别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急聚，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长、病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。三、相关检查血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸；总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸；而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外，肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。[辨证论治]一、辨证要点——以阴阳为纲阳黄急黄阴黄辨证实证,湿热蕴结实证,热毒内陷虚证,寒湿中阻发病较急急骤缓慢病程短短较长黄疸特点黄色鲜明如橘皮黄疸急剧加深,色黄如金黄色晦暗如烟薰兼症身热,口干苦,苔黄腻神昏,发斑,出血形寒神疲,便溏,苔白腻阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿，湿重于热，胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。二、治疗大法:化湿邪,利小便化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便”。至于急黄热毒炽盛，邪人心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。清热化湿阳黄通利腑气淡渗利湿阴黄——温中化湿急黄——清热解毒,凉营开窍三、证治分类阳黄1．热重于湿证症状：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊侬，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑，利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。阳黄1．热重于湿证常用药：茵陈蒿—为清热利湿退黄之要药栀子、大黄、黄柏，连翘、垂盆草、蒲公英—清热茯苓、滑石，车前草—利湿清热，使邪从小便而去。赤芍、郁金——清热凉血，利疸退黄加减：①如胁痛较甚——加柴胡，郁金，川栋子、延胡索等疏肝理气止痛；②如热毒内盛，心烦懊侬——加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用；③如恶心呕吐——可加橘皮、竹茹、半夏等和胃；④病毒性肝炎——加板蓝根、连翘、田基黄、叶下珠、虎杖等临证备要：①茵陈蒿是治疗黄疸的主要药物。《本草正义》指出其“专治黄疸，宜佐栀子”。故称此二位为治肝病的主药。用量一般为30—60克。②大黄有清热解毒通腑之功，其通腑作用对减轻热毒及退黄不可或缺。以腑通热泻为度，切忌长期泻下，以免损伤脾胃。③赤芍活血退黄之功较著，无论热重于湿或湿重于热，均宜应用，一般用量15~30，黄疸深重可用至60-90克。④清除湿热宜彻底，但有不可过度而又损伤脾阳。湿热基本清除则以健脾为主，佐以化湿疏利；湿热全清，以健脾和胃补肾巩固疗效。临证备要：⑤本证消退期常经历脾虚湿滞或肝脾两虚阶段，可用香砂六君子、四物汤化裁，此时忌用苦寒清热类药物。⑥关于大黄的应用：治疗阳黄证时，常选用茵陈蒿汤，栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。大黄除有清热解毒，通下退黄作用外，且有止血、消瘀，化症之功，急慢性肝炎均可使用。2．湿重于热证症状：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较，前者作用在于利湿退黄，使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并冶的方剂。2．湿重于热证常用药：藿香，白蔻仁、陈皮——芳香化浊，行气悦脾茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘—利湿清热退黄加减：如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。临证备要本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。如治疗失当，迁延日久，则易转为阴黄。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，常用药如麻黄、藿香疏表化湿，连翘，赤小豆清热利湿解毒，甘草和中。3．胆腑郁热证症状：身目发黄，黄色鲜明，上腹，右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用常用药：柴胡、黄芩、半夏——和解少阳，和胃降逆大黄、枳实——通腑泄热郁金、佛手、茵陈、山栀——疏肝利胆退黄白芍，甘草——缓急止痛加减：①若砂石阻滞，可加金钱草，海金沙、鸡内金、玄明粉利胆化石。②大便干，腹胀重—加芒硝、焦槟榔；③蛔虫阻塞（钻痛吐蛔，时寒时热）—乌梅丸；④恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹临证备要：①治疗本证，参用清热利湿、活血化瘀、软坚散结之品。②肝胆湿热郁结消除后，重在调和脾胃，佐疏利肝胆之品，防止湿郁化热，郁热互结而复发。③砂石郁阻，较难排除，宜坚持长期治疗，既使砂石排出，亦须再治一段时间，防止砂石再生。④病情危重时，当中西医治疗无效时，应转外科手术治疗。⑤向愈期常有肝气郁结或肝经郁热证，可分别用逍遥散或丹栀逍遥散。4．疫毒炽盛证(急黄)症状：发病急骤，黄疽迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：《千金》犀角散加味。清热退黄，凉营解毒。常药：犀角(用水牛角代)、黄连，栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参——清热凉血解毒茵陈、土茯苓——利湿清热退黄。生地、丹参、石斛、丹皮——滋阴凉血加减：①如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；②如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；③如衄血，便血、肌昧瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；④如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前革，并另吞琥珀，蟋蟀，沉香粉，以通利小便。临证备要本证病重多变，宜多法同治：一是清阳明气分及阳明腑热；二是清三焦实火热毒；三是凉血活血养阴；四是视正气受损性质及程度，大胆及时扶正，以期热毒速清，正气恢复，防生他变。(二)阴黄1．寒湿阻遏证症状：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。证机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。治法：温中化湿，健脾和胃代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。(二)阴黄1．寒湿阻遏证常用药：附子、白术、干姜——温中健脾化湿茵陈、茯苓、泽泻、猪苓——利湿退黄加减：①若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃；②若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，