2014年中国心力衰竭防治指南解读

2014年中国心力衰竭防治指南解读一、心力衰竭的流行现状研究显示，中国35-74岁人群中，心力衰竭患者约有400万，慢性心衰的发病率男性为0.7%，女性为1.0%，心力衰竭患者住院后30天的死亡率为5.4%。北京301医院对1993-2001年因慢性心力衰竭住院的6949例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占45%。其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（59%），其次为心律失常（13%）、猝死（13%）。如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。二、我国心力衰竭指南的变迁2007年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》，2010年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》，2014年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在2007版和2010版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。PPT4显示的是该指南的专家团队，共有69位专家参与。指南发表在2014年2月的《中华心血管病杂志》上，全文共24页。PPT5显示的是该指南的框架结构，全文共4.6万字，主要有前言和正文。正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。治疗主要涵盖以下6个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。该指南中主要修订内容包括以下7个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；CRT适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。该指南中重要强调了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径；提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念；提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标。三、指南解读（一）慢性心力衰竭的分类慢性心力衰竭根据射血分数分为：射血分数降低的心衰（收缩性心衰）和射血分数保留的心衰（舒张性心衰）。1.射血分数降低的心衰患者通常有典型心衰的症状和体征，左室射血分数≤40%。2.射血分数保留的心衰具有心衰的症状和体征，左室射血分数正常或轻度降低，且左室没有明显扩大，左室射血分数（LVEF）≥50%，存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。（二）慢性心衰发生阶段划分心力衰竭的阶段分为A、B、C、D4个阶段。1.阶段A又称为前心衰阶段。患者是心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。通常临床高血压、冠心病、糖尿病患者未发展到结构性心脏病，也未出现心力衰竭症状时，则属于心力衰竭的A阶段。2.阶段B患者无心衰的症状或体征，但检查已发现结构性心脏病的证据，如左室肥厚或无症状的心脏瓣膜病，或陈旧心肌梗死。3.阶段C称为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。4.阶段D又称为难治性终末期，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。多见于因心衰须反复住院，且不能安全出院者。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。（三）心衰患者需要完善的检查1.常规检查（1）超声心动图：I类C级推荐，为收缩和舒张功能的客观指标。初始评估心衰或有心衰症状的患者都应进行超声心动图的测量。如果病情发生变化或需要评估治疗效果时，应重复超声心动图测定。（2）心电图：I类C级推荐，心电图可以提供患者既往有无心肌梗死、左室肥厚、心肌损害和心率失常等相关信息。（3）实验室检查：血常规、尿液分析、血生化、心肌酶谱、胆红素、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和甲状腺功能等，都应列为心衰患者的常规检查。（4）X线胸片：IIa类C级推荐，可以提供有无心脏增大、肺淤血、肺水肿以及肺部疾病的信息。（5）BNP和NTproBNP可以判断心力衰竭的治疗效果以及远期预后。BNP是心力衰竭患者非常重要的生物学标志物。既往对于可疑心力衰竭的患者可以进行BNP或NTproBNP测定，如BNP100pg/ml，NT-proBNP400pg/ml，可除外心力衰竭。如BNP400pg/ml，NT-proBNP2000pg/ml，考虑慢性心力衰竭。如果BNP在100-400pg/ml，NT-proBNP在400-2000pg/ml，属于疑诊心力衰竭。新指南中不仅强调了BNP在诊断和鉴别诊断中的意义，且确定了BNP在评价心衰严重程度和预后方面的意义。BNP100pg/ml，NT-proBNP300pg/ml，可排除急性心力衰竭。BNP35pg/ml，NT-proBNP125pg/ml，可排除慢性心力衰竭。经治疗后，BNP或NT-proBNP与基线相比，如果水平降幅≥30%，可认为治疗有效。2.特殊检查（1）心脏核磁：当超声心动图检查不能确诊时，心脏核磁是最好的替代影像学检查方法。对特殊心肌病、心脏肿瘤或心包疾病，心脏核磁可帮助明确诊断。对于复杂性先天性心脏病的患者，更是首选的检查手段。（2）冠脉造影主要用于心绞痛、心肌梗死或心脏停搏的患者，可鉴别缺血或非缺血的心肌病。（3）负荷超声心动图包括运动和药物负荷实验，可以检出是否存在可诱发的心肌缺血和心肌缺血的严重程度，判断心肌的存活程度。（4）经食道超声心动图经胸超声不明确心脏结构时可使用经食道超声心动图。（5）心肌活检是IIa类C级推荐，用于不明原因心肌病的诊断，但诊断价值非常有限。（四）慢性心衰的治疗目标治疗目标是改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院，改善患者的生存率。新目标不只关注生存率，还关注患者的生活质量、住院率等更人性化的方面。新指南中指出心力衰竭治疗的“金三角”，即ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂，对抑制RAAS系统和交感神经兴奋，心肌重构有良好的作用。（五）慢性HF-REF治疗处理流程对于NYHA心功能II-IV级的慢性收缩性心衰患者，如果存在充血性心衰的症状和体征，推荐药物是利尿剂，在患者病情稳定或能耐受的情况下可以考虑联合应用ACEI(或ARB)以及β受体阻滞剂。如果没有充血性心力衰竭症状和体征，可以考虑用ACEI(或ARB)及β受体阻滞剂。经治疗后，再次评估NYHA心功能分级，如果仍为Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤35%，建议加用盐皮质激素受体拮抗剂，从而形成心衰治疗的“金三角”。继续评估，如果患者的NYHA心功能分级在Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律≥70次/分时，加用伊伐布雷定进行治疗。经评估后，NYHA心功能分级在Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤45%，可联合加用地高辛。实施慢性收缩性心力衰竭新流程的具体建议有以下几点：1.ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。2.ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题β受体阻滞剂和ACEI两种药物谁先谁后的问题一直是大家关注的焦点，但两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。3.尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害。（六）慢性心力衰竭的治疗观念更新1.限钠观念的更新（1）稳定期的心衰患者，限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后。（2）心功能III-IV级充血性症状和体征患者有益。（3）心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。2.限水观念的更新（1）严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L/d。（2）轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。（七）慢性心衰的药物治疗慢性心衰药物治疗的常用药物分为两大类，一类是改善预后的药物，包括ACEI/ARB药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。另一类是改善症状的药物，主要包括利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等。1.ACEI和ARB类药物ACEI和ARB类药物是心力衰竭治疗的基石，大量的循证医学证据表明，心力衰竭患者服用ACEI和ARB药物能明显改善预后。（1）适应证：包括所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)；阶段A，即心衰高发危险人群，应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）；不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)。（2）禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠。（3）慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl，k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg，左室流出道梗阻。（4）应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。2.β受体阻滞剂（1）适应证：所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用；除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。（2）禁忌证：伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。（3）分类：高心脏选择性、非心脏选择性、兼有α和β受体双重阻滞的药物。（4）如何选用：尽量选择亲脂性、心脏选择性，常用比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔，从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。3.醛固酮受体拮抗剂（1）适应证：随着更多临床实验证据的引入，醛固酮受体拮抗剂对于心衰治疗的适应证已经从III/IV及扩大到II级心功能。所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。（2）禁忌证：血钾5.0mmol/L，肌酐2.5mg/dL或eGFR30mL/min/1.73m2)。（3）应用方法：小剂量开始，逐渐加量；依普利酮12.5-25mgq.d，或螺内酯10-20mgq.d。4.利尿剂（1）适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）。（2）应用方法：从小剂量开始，体重每日减轻0.5-1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。对于急性心衰，首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米。对于轻度液体潴留、伴有高血压者，可以选用噻嗪类利尿剂。目前临床有一种新型利尿剂——托伐普坦，为血管加压素V2受体的拮抗剂，具有排水不排钠的特点，对于难治性心力衰竭、顽固性水肿效果非常好。适应证主要包括：常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿。5.地高辛（1）适应证（Ⅱa类，B级）：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状；LVEF≤45%；伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。（2）应用方法：0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用不宜轻易停用。NYHAⅠ级者不应用。6.伊伐布雷定（1）作用机制：伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流(If)抑制剂。起搏电流是电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。因此，应用伊伐布雷定后，可以以剂量依赖性方式抑制心脏起搏电流，从而降低窦房结节律,由此减慢心率。β受体阻滞剂也有减慢心率的作用，但在减慢心率的同时，抑制交感兴奋，也有减低心肌收缩率的作用。（2）相关试验：一项研究共录选6505例慢性心力衰竭患者，入选标准：心率≥70次/分，窦性心律，EF≤35%。在常规治疗基础上随机分为安慰剂组和伊伐布雷定组。中位数随访是22.9个月。从PPT26的图片上可以看到和安慰剂对比，伊伐布雷定组的心源性死亡和心衰再入院率得到明显下降。但该研究中，伊伐布雷定在心衰中只作为β受体阻滞剂的补充，没有作为替代治疗。1991年SOLVD研究发现，心衰患者应用ACEI可以进