2014年气管内插管术

气管内插管术endotrachealintubation大港医院窦克芝气管插管术定义是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。气管插管术目的便于人工呼吸加压给氧清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅进行辅助呼吸的有效途径气管插管的适应症1、心脏骤停或深昏迷，各种反射已消失2、各种原因导致的呼吸衰竭，自主呼吸已停或自主呼吸不足以维持正常供养，需要长期人工呼吸3、用其他方法不能保证病人有效通气，需加压给氧4、各种类型手术，需要进行全身麻醉。气管解剖气管插管的优点1、保持气道的畅通2、促使高浓度氧气的吸入3、提供选择性的潮气量，以保持充分的肺膨胀。4、保护气道，防止胃内容物、唾液、血液或上呼吸道分泌物的误吸5、有利于通气和给氧预防胃膨胀6、有利于气管、支气管、或肺的吸引7、当静脉或骨髓腔通路无法建立时，提供了复苏给药的一条途径8、使胸外按压能持续不间断地进行插管方法明视插管1、经口明视插管术为最常用的方法。2、经鼻明视插管术盲视插管经鼻盲探插管术气管插管的物品准备喉镜、气管导管和管芯、其他气管插管的物品准备喉镜：由喉镜柄和喉镜片组成。镜片要检查电珠有无松动，是否明亮。镜片有（直、弯）两种。一般多用弯形喉镜，它在暴露声门时不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激。镜片分为成人、儿童、幼儿3种规格。气管导管：带气囊的硅胶管（应保证气囊完好）；长度30cm，成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。管腔内经=4+年龄／4（mm）；插入深度一般为18-24厘米。导芯：由富有可塑性的金属制成。可用细金属条（铜、铝、铁丝皆可），长度适当，以插入导管后其远端距离导管开口0.5cm~1cm为宜；导管选择：对于COPD者，宜稍粗；急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合的；烧伤病人，宜首次用较粗导管气管插管的物品准备其他：另备牙垫、喷雾器、10ml注射器、牙垫、胶布、水溶性润滑剂、插管钳、听诊器、吸引装置、简易呼吸器等。插管前的准备评估病人：是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。用物准备：备齐用具，检查导管是否漏气。病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，再监测。操作者准备：操作者做好防护，口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等操作步骤1、正确的插管体位病人体位操作者体位病人体位：病人仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8-10cm清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。病人体位操作者体位操作者位于病人头侧2、面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。3、开口、暴露会厌、暴露声门●打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、然后顺舌背弯度置入，切勿以上齿为支点，将喉镜柄向后压以免碰到上齿，抵达舌根咽部，即可见到会厌（此为暴露声门的第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。声门呈白色透过声门可见到呈暗黑色的气管，声门下方是食管粘膜，呈鲜红色关闭。置喉镜置喉镜注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。如有第三人在场，应提供环状软骨按压，该方法可预防胃内容物的反流，有助于导管顺利进入气管。应持续进行环状软骨按压直至导管置入、套管充气完成和正确的位置已确认。该方法的步骤1、找到凸起的环状软骨（喉结）2、触摸甲状软骨下的凹陷处（环甲膜）3、找到凹陷下的凸起（环状软骨）用一手的拇指及食指用力往后按压环状软骨。作用于环状软骨的压力将传导到食管，使食管在环状软骨与颈椎之间被压迫。环状软骨按压能使气管的开口暴露于操作者的视野之中，而使插管更易进行。4、仅在导管位置确认和套囊充气后，或插管操作者的要求下才可结束环状软骨的按压。4、插入气管导管：操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，尖端斜口对准声门后，在病人吸气末轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。过声门1cm后将管芯拔出，将导管继续旋转深入气管3-5cm。插管时导管尖端距门齿距离通常在18～24cm。导管插入气管后，立即塞入牙垫，退出喉镜。5、确认插管部位直接看到导管通过声门，检查确认在气管内，感觉有无气体逸出挤压呼吸囊看胸廓有无起伏听诊两肺有无呼吸音，是否对称6、固定证实导管以准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫7、气囊充气向导管前端的气囊注入3-5ml空气，注气量不宜过大，以气囊恰好封闭气道不漏气为准。以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入气管。8、吸引用吸痰器吸引气道分泌物，了解呼吸道通常情况气管插管的注意事项1）插管前检查病人的口咽，先去除假牙，并清除病人口咽分泌物。2）放置插管通条不可超过管前端，并利用管芯将插管弯曲便于经口插入。3）切忌上门牙为支撑点撬开口腔，喉镜的着力点应始终放在后镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。4）插管时动作要轻柔，避免暴力导致声门的损伤。5）插管过程中需不间断的提供氧气，并随时抽吸口腔分泌物和血块。6）每次使用喉镜的时间不可超过30秒，如一时无法插入，则先使用复苏器协助气体交换，3-5min后再重新插管。7）插入后先将气囊冲气。8）插管后要确定插管的位置是否适当。通过望诊：评估两侧胸廓是否起伏，起伏是否相等，胃部是否胀满，插管内是否有热气随呼吸出现。通过听诊：听两肺呼吸音是否相等，胃部有否气流声。9）固定后再次确定插管深度，并于固定胶带处记载插管日期、固定深度、及使用的管径大小。10）插管后做胸部X线检查，进一步确定插管的位置。气管插管的注意事项1）对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间。2）插管前检查插管用具是否齐全适用，根据病人年龄、性别、身材、插管途径选择合适的导管。检查喉镜灯泡是否明亮、气囊有无漏气，准备胶布。3）插管时应使喉部暴露充分，视野清晰。喉镜的着力点应始终放在喉镜片顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成‘L’形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4）插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。气管插管的注意事项5）注意气囊的充气与放气。气囊内充气不超过3~5ml。若充气过度或时间过长，则气管壁黏膜可因受压发生缺血性损伤，导管留置期间每2~3小时放气1次。6）导管留置时间一般不宜超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑行气管切开术。7）加强气道护理。注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。吸痰时必须严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，必要时于吸氧后再吸引。8）拔管后护理。应注意观察病人的反应，保持呼吸道通畅。重症病人拔管后1小时应查动脉血气变化。气管插管常见并发症1、损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等2、神经反射：肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，导致血压升高、心动过速、心律失常。3、误入食管：4、导管脱出：5、呕吐、胃内容物误吸至下呼吸道。6、导管进入右支气管（较常见）或左支气管，是常见的并发症。7、炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等谢谢大家