2014美国房颤指南解读.

2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南最新房颤管理指南2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP92012英国NICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南2012心房颤动导管和外科消融专家共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识2014AHA/ACC/HRS房颤指南房颤治疗的目标减少栓塞及卒中事件控制心率，缓解症状维持正常心律主要内容1、房颤的临床特点和评价2、血栓栓塞的风险和治疗3、心室率控制4、心脏节律控制5、特殊人群患者和心房颤动心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。。心电图特征包括：1、P波消失，代以不规则的心房颤动f波，频率约350-600次/分，2、R-R间期不规则，心室率通常在100-160次/分之间。3、QRS波形态通常正常。阵发性AF指持续时间7d的房颤，能自行转复为窦律或干预治疗转复，房颤可能以不同的频率反复发作。持续性AF房颤持续超过7天长期持续性AF房颤持续超过12个月永久性AF当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时，使用永久性房颤这个定义。非瓣膜病房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。推荐心电图记录以确立房颤的诊断（I类推荐，证据级别C）患者基本评估：病史及体格检查，辅助检查（心电图，经胸超声心动图，甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查）节律监测及运动试验危险分层-CHADS2、CHA2DS2-VASc评分危险因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2积分2010ESC房颤指南CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新≥2分口服抗凝药治疗CHADS2评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2-VASc较CHADS2改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案解读HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IBCHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B）CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗(IIb,C)推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略IC抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性IB非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险IB机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度（2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的类型和部位确定IB推荐推荐等级证据水平用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）至少每月检验一次INRIA非瓣膜病房颤患者华法林不能维持INR于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）IC推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再评价，再评价卒中和出血的风险IC人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行介入治疗需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗；有关桥接治疗的决策应该权衡卒中和出血的风险IC推荐推荐等级证据水平房颤无人工机械瓣膜置换的患者，因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗（低分子肝素或普通肝素）的决策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间IC使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂之前应进行肾功能评价，以及每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价IB房扑患者，按照与房颤同样的风险模式，推荐抗栓治疗IC推荐推荐等级证据水平CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的IIaBCHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，患终末期慢性肾脏病（CKD）（肌酐清除率15Ml/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0-3.0）进行口服抗凝治疗是合理的IIaB推荐推荐等级证据水平CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗IIbCCHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，合并中重度CKD，可以考虑减低剂量的直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗（如，达比加群酯、利伐沙班，或阿哌沙班），但安全性和疗效未明确IIbC进行经皮冠脉介入治疗的房颤患者，可以考虑裸支架置入，以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短，介入治疗时可以中断抗凝治疗，以降低外周穿刺动脉部位的出血风险IIbC房颤患者冠脉血管重建（介入或外科手术）后，同时CHA2DS2-VASc≥2，使用氯吡格雷（75mg/d）和口服抗凝剂而非阿司匹林可能合理IIbB推荐推荐等级证据水平终末期CKD或透析的房颤患者，不推荐直接凝血酶抑制剂达比加群酯或Xa因子抑制剂利伐沙班，由于缺乏权衡其风险和获益的临床试验证据III：无获益C人工机械瓣膜置换的房颤患者，不应使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯III：有害B对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault公式计算。肾功能华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班正常/轻度肾功障碍调整剂量使INR达2.0-3.0150mg每日二次，(CrCl30mL/min)20mg每晚一次与晚饭同服(CrCl50mL/min)5.0或2.5mg每日二次中度肾功能障碍调整剂量使INR达2.0-3.0150mg或75mg每日二次，(CrCl30mL/min)15mg每晚一次与晚饭同服(CrCl30-50mL/min)5.0或2.5mg每日二次重度肾功能障碍调整剂量使INR达2.0-3.075mg每日二次，(CrCl15-30mL/min)15mg每晚一次与晚饭同服(CrCl15-30mL/min)不推荐非透析的终末期CKD调整剂量使INR达2.0-3.0不推荐（CrCl＜15mL/min）不推荐（CrCl＜15mL/min）不推荐终末期CKD型透析调整剂量使INR达2.0-3.0不推荐（CrCl＜15mL/min）不推荐（CrCl＜15mL/min）不推荐CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。终末期CKD血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5mg每日二次；如果患者年龄≥80岁或体重≤60kg，剂量减为2.5mg每日二次。指南全面推荐了3种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。与ESC指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱb类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC指南只是建议应用抗凝药物。此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。抗栓治疗策略解读对于发作持续时间＜48h的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012年ESC指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（I类建议）。对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价，但是从药代学和药效学作用的推断，也得到了新版指南的建议。转律之前的抗凝解读本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc评分2分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗格雷，不建议联用阿司匹林（Ⅱb类建议）。WOEST研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建议应用新型口服抗凝药。在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝药，以减轻穿刺部位出血的风险（Ⅱb类建议）。特殊情况时的抗凝建议解读新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但是没有给出建议，仍处于观察阶段。外科术中同时切除左心耳预防血栓为Ⅱb类建议，证据级别C。非药物方法预防栓塞解读推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率IB无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗IB活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围IC推荐推荐等级证据水平对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率80次/分）策略是合理的IIaB无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用IIaB当药物治疗不能充分控制心室率，以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率IIaB推荐推荐等级证据水平要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率110次/分）可能合理IIbB当其他措施失败或禁忌时，口服胺碘酮对心室率控制可能有用IIbC推荐推荐等级证据水平以前未曾尝试用药物进行心室率控制时，不应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善心室率控制III：有害C失代偿性心力衰竭患者，不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，由于可导致血流动力学障碍进一步恶化III：有害C房颤合并预激的患者，禁用地高辛