20151223腹部CT在临床中的应用.

解放军昆明总医院-----严睿肝胆胰脾泌尿系统生殖系统腹膜腔、腹膜后间隙及淋巴结胃肠道结肠CTE胸腹部大血管CTA胃肠道准备：早晨空腹检查，方便患者，同时胃肠道内的食物残渣基本清空；胆囊处于扩张状态，有利于胆道系统的观察。胃肠道引入对比剂：目前大部分医院沿用阳性对比剂，高端CT因检查常含血管，故改用阴性对比剂，即口服矿泉水，同时减少排队产生的医患矛盾。肝圆韧带：特别注意圆韧带旁脂肪垫，易误认为肝SIV的病变。肝脏8段：定位肝门门静脉Gliission系统：正常肝内胆管不显示，胆总管上段直径小于门静脉。肝圆韧带第二肝门门静脉肝动脉胆管肝门肝硬化：肝表面颗粒状改变，各叶比例失调，肝裂增宽，肝血管迂曲。失代偿期合并门脉高压、脾大、腹水。脂肪肝：肝脏CT值低于脾脏，肝血管影消失或反常高密度，血管影走形正常。血色病（又称血色素沉着症、血红蛋白沉着症、铁过载）：铁代谢疾病，全肝密度增高。肝豆状核变性：铜代谢疾病，表现：脑豆状核变性、肝硬化、角膜K-F环。实质颗粒改变，表面凹凸不平形态改变门静脉残根征象食道——胃底蚯蚓状迂曲静脉脾肿大、腹水早期CT诊断困难肝脏密度局限性或弥漫性减低：肝/脾CT值之比＜0.85门静脉大小、分支、排列正常，走形自然。无推移、变形征象分III度：I度，肝实质密度高于门静脉密度；II度，实质等于门静脉；III度，实质低于门静脉，门静脉反常高密度。铁代谢混乱：大量铁蛋白和含铁血黄素形成并沉积在肝脏、脾脏、胰腺、肾上腺、皮肤等处。MR“黑肝”CT肝脏密度显著增高地中海贫血患者肝静脉反流障碍综合征，是指肝与右心房之间的肝静脉或（和）下腔静脉发生阻塞而引起肝静脉回流受阻，由此产生一系列症候群。临床上分为两种类型：下腔静脉阻塞型和肝静脉阻塞型。门静脉主干完全或部分阻塞，周围形成肝性扩张迂曲静脉的侧支循环。肝前性门静脉高压症机理：门静脉栓塞；门静脉发育不良；先天性畸形。无肝脏病理改变。治疗：断流术；断流+分流术海绵状血管瘤：中心静脉、门静脉系统发育异常所致；CT特征为“早出晚归”。肝细胞腺瘤：年轻妇女多见，CT特征：瘤内出血，肿瘤周围脂肪环。局灶性结节增生：放射状条带影。肝细胞肝癌：巨块型、结节型、弥漫型胆管细胞癌：强化不明显，伴胆管节段性扩张。其它肿瘤23秒动脉期：斑片状、结节状显著强化60秒门静脉期：结节弥散3-5分钟延迟：肿瘤均匀强化，程度降低，仍高于周围肝实质，部分病灶可见无强化低密度灶。MR：“灯泡征”肝腺瘤是一种极少见的肝内良性肿瘤一般无明显临床症状和阳性体征年轻女性发病与服避孕药有一定关系，但国内文献报道者多无口服避孕药史。肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成基质为毛细血管和结缔组织平扫：一般为边界清楚略低密度肿块，肿块内有坏死、梗死或陈旧性出血时，病灶中心或一部分呈不规则囊性低密度；肿块内有新鲜出血时可见高密度，此时有助于与局灶性再生结节鉴别。增强：大部分病例肿块明显强化，显示为富血管肿瘤的特征；瘤内的坏死、梗死和陈旧性出血可不强化。少部分病例肿瘤在增强过程中始终不强化，表现为低密度。延迟呈低密度。周围低密度脂肪环是其特征。与腺瘤表现一致中央疤痕和向周围放射状分布的分隔纤维是其特征腺瘤、增生无特征性表现时，诊断良性肿瘤较安全。先天性肝囊肿圆形、膨胀性、边缘锐利密度均匀，CT值0-20Hu，无强化壁基本显示，增强扫描有时看见薄壁肝脏炎性假瘤由于发病无一定的规律性，且少见特异性症状，故诊断起来较为困难，本病一般以上腹部阵痛、间歇性发热、体重减轻、食欲减退等为主要症状。边界不清、密度不均匀的低密度区。病灶强化特点:①动脉期、门脉期及延时期病灶均呈低密度无明显强化。病理上病灶以凝固性坏死为主伴少量炎细胞浸润。②动脉期出现轻度嵴状、分隔样强化，门脉期及延时期进一步强化。病理上病变为纤维组织和凝固性坏死区混杂，纤维分隔内毛细血管较多。③环状边缘强化型增强。边缘有较多纤维结缔组织增生及毛细血管。④中心结节状强化型。病理结果为炎性肉芽肿，有较多的血供，呈结节状强化或出现延时“钟乳石样”样强化。临床有发热、寒战、肝区叩痛表现。典型病灶脓肿壁呈环形强化，周边常可见水肿区和环形带，呈“双环”、“三环”特点，病灶内有时有分隔形成多房状。是指机体某一器官内正常组织在发育过程中出现错误的组合排列，因而导致的类瘤样畸形。根据组织来源不同分为起源于内胚层和起源于中胚层两类。起源于内胚层者又分为实质性错构瘤（以肝细胞增生为主体）和胆管错构瘤（以胆管和纤维胶原基质的增生为主体）；起源于中胚层者又分为间质性错构瘤（以间质性组织的增生为主体）和血管性错构瘤（以血管和纤维组织的增生为主体），以混合型及内胚层性错构瘤多见。多见于2岁以下儿童混合型错构瘤（MHL）临床无特征性症状，多发生于肝右叶或以蒂与肝脏相连，通常为单发性，肿瘤往往较大，早期呈实性，随着肿瘤生长，逐渐分隔为多个囊肿，肿瘤在肝内无侵润行为，没有明显包膜，多于无无意中或体检发现；胆管性错构瘤（VMC）一般好发于成人，呈多发性实性或囊性肿瘤，直径较混合型小，可出现肝功能异常。肝囊虫病较罕见。囊虫病为猪肉绦虫的囊尾蚴寄生与人体而导致广泛分布、大小不等低密度病灶；其寄生部位常见顺序为：皮下组织、肌肉、脑、眼、心脏、舌、口、肝脏、肺、腹膜、上唇、乳房、子宫、神经鞘、骨。CT特征表现：囊内和囊壁见针尖大小的高密度“头节”影，增强扫描囊内无强化。免疫学诊断可对囊虫病诊断提高依据。猪囊尾蚴抗体的酶联免疫吸附实验，酶标对流免疫电泳及猪囊虫补体结合试验的敏感性及特异性较高。平扫：增强：肝血吸虫病为日本血吸虫病的成虫寄生于门静脉分支内，其虫卵经门静脉血流进入肝脏所致。病理改变主要发生在肝包膜和门静脉分支周围的肝实质内，引起纤维化和钙化。CT表现以肝包膜钙化和肝实质内分支状或网状钙化为特征。平扫增强50%——90%合并肝硬化巨块型，与血管瘤注意鉴别：表现快进快出门静脉癌栓小肝癌的诊断，直径＜3cm。定位：指发生在肝内末梢胆管肿瘤边缘不规则的低密度占位性病变，密度较均匀动脉期周边细线状强化，延迟强化伴胆管扩张具有特异性当肿瘤局限胆管内，仅表现胆管壁肥厚，注意诊断及与胆管炎鉴别单房性或内有分隔的囊性肿块囊壁厚壁结节，延迟强化肝转移瘤的CT表现复杂多样．但多发性为肝转移瘤的特点．“牛眼征”和环状强化应视为肝转移瘸较其特征性的CT表现。门脉期增强扫描病灶显示最清晰。诊断肝转移瘤除影像表现外，密切结合临床病史是正确诊断不可缺少的。肝母细胞瘤：肝内实性肿块，中心低密度，周围等、高密度影；增强多结节强化，门静脉期仍强化，与肝实质比较呈低密度，可见钙化灶。肝未分化型肉瘤：囊肿性肿块，内部见条索状结构强化。分V型：I型：胆总管囊肿II型胆总管憩室III型十二指肠内胆总管扩张CT表现肝门区胆总管呈水样的囊性肿块IV型肝内外胆总管扩张V型肝内胆总管扩张：串珠样囊肿，之间见细小胆管胆结石分高密度（CT值＞25Hu），等密度（0——25Hu），低密度（CT值＜0Hu）结石三种类型因存在阴性结石，胆囊造影被淘汰，所以胆囊检查超声首选胆总管结石CT检查优于超声，必要时行MRCP、ERCP检查胆囊肿大，直径＞5cm。胆囊壁平扫可见（＞3mm）周围可有低密度环，渗出性改变特殊类型：气肿性胆囊炎胆囊萎缩胆囊壁均匀增厚、钙化胆囊壁均匀强化胆囊常见良性肿瘤，不能鉴别CT可见突向腔内的软组织小结节，对比增强明显强化，局部胆囊壁无增厚。粘膜上皮及肌层异常增生粘膜上皮异常增生深入肌层，形成壁内憩室样变，即Rokitansky-Aschoff窦增大、加深CT胆囊萎缩，壁相对均匀增厚，可达2cm，增强扫描壁见多囊状改变，有时对比剂进入窦内80%浸润性生长，早期诊断困难，晚期侵犯肝门、肝脏、十二指肠、结肠肝曲CT分三型，胆囊壁增厚型，腔内型和肿块型胆系梗阻分段病因：肿瘤、结石、炎症。胆总管末端“鼠尾状”考虑良性，逐渐变细（范围＞3cm）结石：“半月征”“靶征”CT的MPR有利于显示病变，根据条件可CT胆道造影MRCP无痛苦检查，ERCP活检，腔内情况；肝内胆管轻度扩张胆总管扩张，向下逐渐变细下端无“截断”征象胰头未见占位性病变常见胆囊切除术后，胆管炎，胆总管囊肿指肝外型胆管癌分结节型、浸润型、乳突型CT检查注意：浸润范围、转移情况急性胰腺炎：假性囊肿，脓肿慢性胰腺炎临床：剧烈腹痛，严重休克酶学检查：血清淀粉酶及脂肪酶升高能引入胃肠道最好，不强求CT表现：胰腺肿大，边界模糊，周围见蜂窝织炎，肾筋膜增厚出血坏死性胰腺炎：血钙重点：有无坏死、出血、假性囊肿、脓肿及脾静脉闭塞坏死：不被强化的低密度灶定义：包裹局限化的坏死组织、陈旧出血、胰腺分泌物早期CT类似实性肿块薄壁环状强化，内部无强化与囊腺瘤鉴别，结合临床病史慢性胰腺炎是胰腺持续性的炎症改变，其特征为不可逆的形态学改变。典型临床表现：疼痛和或永久的功能丧失。CT表现：胰腺局限性或弥漫性增大或萎缩，边缘不规则，胰管扩张，胰管结石。胰管结石：沿胰管分布高密度影，伴随钙化。胰腺腺泡或导管：胰腺癌，囊腺瘤胰岛细胞：胰岛细胞瘤间质组织：纤维瘤，血管瘤，淋巴瘤＜2cm小胰腺癌5年生存率30-40%胰头好发肿块容易发生坏死远端胰腺萎缩，胰管扩张胰头癌包裹肠系膜上动脉直接征象：胰腺内低密度肿块伴或不伴胰腺轮廓的改变，少血管肿瘤，强化不明显间接征象：周围血管受累，胰周脏器受累，胆管扩张，胰管扩张，继发潴留性囊肿，淋巴、脏器、腹腔转移微囊腺瘤：直径＜2.0cm多小囊结构或纤维分隔良性，无恶变倾向中央钙化，30-40%发生率起源于胰管上皮，多位于体尾部。瘤体可为单囊或多囊，多房或多房，囊肿＞2.0cm，囊壁厚薄不均匀，可见壁结节（富血管性），可见纤细分隔好发中老年女性。临床表现：上腹部不适，隐痛、包块。血供丰富的小肿瘤起源胰岛B细胞，良性，低血糖起源非B细胞，胃泌素瘤，低度恶性，难治性消化道溃疡强调动脉期薄层扫描瘤体内钙化，常见于恶性肿瘤低血糖9年胰腺实性假乳头状瘤是一种极少见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤。占胰腺肿瘤的1%--2%，好发于20-40岁年轻女性，男女之比约1:9。肿瘤为囊实性，一般较大，克发生于胰腺的任何部位，以胰头既胰尾多见，肿瘤生长缓慢，绝大多数有完整包膜，与周围组织分界清楚。1、肿瘤较大，直径常≥5cm，绝大多数为类圆形、囊实性肿块，包膜完整。2、肿块大多位于胰头或胰尾的边缘，呈膨胀性生长，无胰管扩张，与周围组织分界清楚。3、约30%的病例可见钙化，多发生在肿瘤的边缘，钙化多为细条状、蛋壳状及斑点状。4、平扫囊性部分呈低密度，实行部分为等密度或稍低密度。5、增强扫描囊性部分不强化，实性部分动脉期呈周边不均匀强化，门静脉期和延迟期强化逐渐明显，肿瘤包膜亦见强化。十二指肠乳头癌约占壶腹周围癌7-19%易与较高密度结石混淆。注意肠管壁的情况。主诉很重要。真性脾囊肿：囊变很薄，外形光整假性脾囊肿：多数有外上病史包虫性脾囊肿：内见飘带状高密度影，同时内见子囊，壁无强化肾脏先天发育异常：先天孤立肾、重复肾、肾发育不全，融合肾、异位肾等。马蹄肾为融合肾中最常见的一种：双肾下极或上极在身体中线部位融合。由于肾盂不能正常旋转，输尿管越过融合部前面下行，常引流不畅，易合并结石、积水和感染。肾血管平滑肌脂肪瘤为一种错构瘤，其内含有不同比例的脂肪、平滑肌及血管成分，是最常见的肾脏良性肿瘤，发病以中年女性多见。本病约20%~50%合并结节性硬化病，约80%的结节性硬化病患者合并肾血管平滑肌脂肪瘤，当两者并存时肾脏病灶常为双侧多发性。临床上早期可无症状，肿瘤较大时可触及肿块，血尿少见。肾血管平滑肌脂肪瘤是肾脏自发性破裂的最常见原因。肿瘤较小时X线和IVP造影检查可无异常