2015WHO胸腺肿瘤分类

2015WHO胸腺肿瘤分类2015-09-0921:30来源：丁香园作者：月下荷花字体大小-|+德国的Marx医师在JThoracOncol杂志上发文对第四版WHO胸腺肿瘤分类进行总结，不但对所有新的肿瘤分类和变体进行了描述，而且强调了第四版分类与第三版分类的主要区别所在，对理解2015WHO胸腺肿瘤分类大有裨益。2015年的第四版WHO肺、胸腺、胸膜和心脏肿瘤分类与2004年的第三版分类有很大不同，首次将所有胸部肿瘤都纳入了一本书中，负责编辑工作的有WilliamD.Travis、ElizabethBrambilla、HansKonradMüller-Hermelink和CurtisC.Harris，而1999年由JuanRosai编辑的第二版胸腺肿瘤WHO分类则单独成书。第二版中首次引入胸腺瘤A型、AB型和B1-B3型术语，第三版与新的第四版分类中沿用了这些术语，因为它们已得到世界公认，而且现有新数据尚不足以支持新的变化。第四版胸腺肿瘤的组织病理学部分补充加入了临床症状、肿瘤大体改变、免疫组化、遗传学特征和预后等数据。此外第四版胸部肿瘤分类的编辑工作中加强了多学科合作，来自影像学、胸外科、和肿瘤内科的医师也加入了第四版的编辑工作，此版中还纳入了最先进的CT、PET/CT（图1）和细胞学（图2）检查。国际胸腺恶性肿瘤小组（ITMIG）组织的二次国际多学科会议为新版分类的学科间合作、概念变化、更好的进行亚类的组织学标准提供了很大帮助。图1.PET-CT显示的是一名71岁女性患有B3型胸腺瘤A.轴位图像显示左主支气管水平前纵膈有一肿物（M）和右下气管旁淋巴结肿大，浸润心包上隐窝（箭头）B.轴位融合图像在同一水平证实原发肿瘤和转移有FDG浓聚图2.WHOB2型胸腺瘤的细胞学表现（细针吸抽）。大肿瘤细胞具有长的或圆的细胞核，核仁与小淋巴细胞很相似。第四版的重点之一就是修订了组织学和免疫组化诊断标准，有利于更好地对胸腺瘤进行亚类，划分胸腺瘤和胸腺癌间的不同。此次修订的组织学标准即为ITMIG共识会议中公布的标准。胸腺上皮肿瘤中的流病数据和预后数据不再是单中心或小型meta分析数据，而是来自ITMIG世界范围的回顾性研究数据，该研究中纳入了6000例胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤患者。生殖细胞肿瘤、淋巴和造血肿瘤以及软组织肿瘤部分，概念和诊断标准都没有明显变化，只是根据新的免疫组化和遗传学数据做了一些小的修订，此外因为WHO造血与淋巴组织肿瘤、软组织与骨肿瘤、泌尿系统肿瘤、男性生殖器官肿瘤分类发生变化，相关术语和概念也做出相应改变。以下内容不只是简单的肿瘤描述，而是着重于阐述WHO胸腺肿瘤分类二版间的差别。新版WHO纵膈肿瘤分类的新变化1.胸腺瘤（1）概念的连续性胸腺瘤大部分亚类的命名由字母和数字组成（A型、AB型和B1-B3型），新版无变化；胸腺瘤分期使用修订后Masaoka-Koga系统，也没有变化，新的TNM分期由国际肺癌研究委员会（IASLC）和ITMIG联合制定，但只是初步分期提议，在国际癌症联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）批准之前不应用于临床。（2）概念变化第四版的一个新特征是胸腺瘤的某些HE染色的组织学改变是诊断的必备条件，其它的则根据对诊断的重要性作为可选条件。这种变化是希望减少概念上的模糊，有助于改善诊断的可重复性。另一个概念的变化是30%的胸腺瘤不只具有一种组织学改变，不再使用名词「复合胸腺上皮肿瘤」，而是要在诊断中列出所有组织学改变，以最突出的组织学改变作为开始，比例较低的组织学成分依次列出。但这一原则不适用于AB型胸腺瘤和含有癌成分的肿瘤。第三个概念变化是在组织学特征比较模糊的胸腺瘤诊断标准中加入免疫组化特征性变化，如A型和AB型胸腺瘤的区别在于不成熟TdT+T细胞是缺乏还是大量存在；AB型和B1型胸腺瘤的区别在于细胞角蛋白网络是粗大还是纤细。在难以分类的胸腺瘤和胸腺癌中常规推荐的免疫组化标志见表1。表1.对鉴别胸腺瘤和胸腺癌有帮助的常规免疫组化标志标志表达靶位细胞角蛋白正常胸腺、胸腺瘤、胸腺癌、神经内分泌肿瘤、部分生殖细胞肿瘤、少见的肉瘤和树突细胞肿瘤的上皮细胞；纵膈肿瘤细胞角蛋白19正常胸腺、胸腺瘤和胸腺癌上皮细胞细胞角蛋白20正常胸腺和胸腺瘤中阴性；罕见的胸腺腺癌、畸胎瘤或转移性肿瘤中阳性P63正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）、原发纵膈大B细胞淋巴瘤的核内表达P40正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）的核内表达TdT正常胸腺的不成熟T细胞；大于90%的胸腺瘤和T淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性T细胞中表达CD5胸腺不成熟和成熟T细胞和90%的胸腺瘤；部分T淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性T细胞；70%胸腺癌上皮细胞CD20正常和肿瘤性B细胞；50%的A型和AB型胸腺瘤的上皮细胞CD11780%胸腺癌的上皮细胞；大多数精原细胞瘤的肿瘤性细胞最后一个概念变化是大部分胸腺瘤亚类在临床上都具有侵袭性，所以无论分期如何都不应再称之为良性肿瘤。根据ICD-O码，诊断中有a/3后缀者表示为恶性。但也有例外，如微结节胸腺瘤和镜下胸腺瘤，因为目前尚无导致死亡的记录。（3）关键新发现遗传学、表观遗传学和转录组学的进步，使得我们对胸腺瘤和胸腺癌的不同分子基础有了更多的了解。胸腺癌存在表观遗传学基因突变、甲基化和表达抗凋亡基因，后者可以将其与胸腺瘤进行区分。另一方面大部分胸腺瘤亚型和胸腺癌具有高度反复再现的GTF2I癌基因点突变，它反应了独特的胸腺上皮肿瘤生物学，支持WHO胸腺肿瘤的亚分类。但目前尚无预测治疗的标志。（4）胸腺瘤亚类的变化a.不典型A型胸腺瘤第四版中新加入了「不典型A型胸腺瘤变体」，这一新名词描述了一种稀少的A型胸腺瘤，其特征是细胞高度增生、有丝分裂和坏死增加（图3），坏死与肿瘤进展期分期明显相关。罕见的AB型胸腺瘤特征与之相似，这种变体的重要性需要进一步研究。图3传统的A型胸腺瘤和非典型A型胸腺瘤变体。A.传统A型胸腺瘤区域包含纺锤形细胞（上半部分）和多形细胞（下半部分），由纤维条索分隔。B和C.不典型A型胸腺瘤变体，显示了多形细胞区域不同程度的自发坏死。肿瘤侵袭肺，GTF2I基因存在错义突变（染色体7c.74146970TA），此种改变在A型胸腺瘤很常见，但在B型胸腺瘤和胸腺癌中罕见。b.A型和AB型胸腺瘤A型和AB型胸腺瘤很难区分，二者都发生于纺锤型上皮细胞，主要区分在于不成熟T细胞的多少（图4a-c）。肿瘤中有淋巴细胞密集区或是10%肿瘤区域有不成熟T细胞中等程度浸润，这些是AB型胸腺瘤的特点。A型和AB型胸腺瘤的关系密切，遗传学改变有很多交叠，但有必要进一步研究AB型胸腺瘤中淋巴细胞丰富或是稀少的区域是否遗传学交叠程度相似。图4免疫组化：对难以分类的A型和AB型胸腺瘤诊断有帮助。A.AB型胸腺瘤中存在大量TdT+不成熟T细胞，如此密集的TdT+T细胞可以排除A型胸腺瘤。B.纺锤形细胞胸腺瘤中存在中等量的TdT+不成熟T细胞时，如果超过肿瘤的10%，提示AB型胸腺瘤诊断；如果小于肿瘤的10%则应诊断A型胸腺瘤。C.A型胸腺瘤中几乎没有TdT+不成熟T细胞。c.B型胸腺瘤不同于胸腺癌B1和B2型胸腺瘤都是淋巴细胞丰富的肿瘤，区分二者非常困难，B1胸腺瘤的胸腺样结构和细胞学是必备诊断标准，包括存在髓质小岛和缺乏上皮细胞簇；B2型胸腺瘤则必需有超过正常数量的多形性肿瘤上皮细胞，通常成簇存在；髓质小岛可见于B2型胸腺瘤；Hassall小体可见于B1型胸腺瘤，B2型胸腺瘤中罕见（图2）；细胞角蛋白表达模式有助于区分B1和B2胸腺瘤（图5）。图5显示A型到B3型胸腺瘤中免疫组化染色角蛋白的表达。在淋巴细胞丰富的胸腺瘤，致密的上皮细胞网络是典型AB型和B2型胸腺瘤表现，而纤细的网络则是B1型胸腺瘤的特征。B3型胸腺瘤是淋巴细胞成分少、上皮成分丰富的肿瘤，但要与B2胸腺瘤鉴别则很困难，因为缺少可资鉴别的标志，鉴别诊断主要依赖B2胸腺瘤在HE染色上看起来是蓝色的，而B3胸腺瘤看起来是粉色的。B3胸腺瘤与胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）的区别也很因难，极少一部分B3胸腺瘤形态学上存在局部TSQCC标志（如CD5和CD117），同时缺乏B3型胸腺瘤标志（如TdT+T细胞），或肿瘤具有TSQCC形态学标志同时又有TdT+不成熟T细胞存在。第四版中规定肿瘤HE染色看起来象B3胸腺瘤时就诊断B3胸腺瘤，具有TSQCC形态学者就标记为TSQCC，不考虑免疫组化结果。d.其它胸腺瘤没有太大的变化。在化生性胸腺瘤中多形细胞中p63或p40染色对诊断有帮助。2.胸腺癌（包括复合胸腺癌）（1）概念的连续性除了极少数例外，几乎所有胸腺癌亚类的命名和诊断标准都没有变化。Masaoka-Koga分期系统仍用于胸腺癌，直至新的TNM系统公布发表（预计2016年）。（2）概念变化胸腺腺癌根据其HE组织学改变进行分类标记，不再使用乳头状和非乳头状腺癌。名词「复合胸腺上皮肿瘤」在第四版中也不再使用，名词「复合胸腺癌」描述了由不同的胸腺癌构成的肿瘤或是胸腺癌与任何类型的胸腺瘤/类癌混合的肿瘤。与肺相似，当胸腺上皮肿瘤具有较少的癌成分或是大细胞神经内分泌癌成分时不计入复合胸腺癌，而是计入神经内分泌癌。复合胸腺癌的病理报告必需从癌的成分开始，不计其比例多少，然后是胸腺瘤成分；当有二个或以上的癌成分时，主要的成分要先报告。（3）胸腺癌亚类的变化a.胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）FoxN1和CD205是TSQCC的新标志，对CD5和CD117是一种补充，在大多数TSQCC上表达，不表达于肺鳞状细胞癌，10-20%的纵膈鳞状细胞癌不表达这些标志，对区分肿瘤是胸腺来源还是肺来源很重要。在胸腺癌众多的新分子标志中，具有预测作用的标志仍需进一步鉴定。b.胸腺基底细胞样癌肺癌如果具有基底细胞样特征，如突出的栅栏样细胞排列，称作「基底细胞样鳞状细胞癌」，是具有不同遗传学特征的鳞状细胞癌的一种高级别变体。胸腺中具有基底细胞样特征癌症的组织学变化很大（包括增殖活性、常见的大体生长模式），侵袭性变化也很大。遗传学数据不多，但与肺基底细胞样鳞状细胞癌没有交叠，所以第四版中名词「胸腺基底细胞样癌」没有变化。c.粘液表皮样癌（MEC）MAML2基因易位几乎是所有低级别MECs和许多高级别涎腺MECs和支气管肺癌的特征，最近发现这种易位在胸腺MECs中也存在，可用作鉴别腺鳞癌和腺癌。d.肉瘤样癌镜下肉瘤样癌已重新定义，需与如下肿瘤区分：纺锤形细胞癌（A型胸腺瘤的恶性转化）、胸腺癌的肉瘤样转化和真正的具有异质性的癌肉瘤。e.腺癌胸腺乳头状腺癌通常与A型和AB型胸腺瘤同时存在，属低级别癌范畴，高级别腺癌（通常为局灶性）乳头状生长计入「腺癌，非特指型」。第三版中称作「腺样囊性癌（ACC）」的胸腺癌在第四版中称作「具有腺样囊性癌特征的胸腺癌」，缺乏真正ACC的免疫组化特征，其中粘液性癌和粘液性腺癌，非特指型有肠分化特征，尚不了解其临床意义何在。这些病例需排除原发结直肠癌转移。f.NUT癌具有高度侵袭性，首先在儿童和青少年胸腔肿瘤中发现，具有独特的t(15;19)易位，产生BRD4-NUT融合基因，在第三版中称其为「具有t(15;19)易位的癌」。现在已知这种肿瘤可以发生在任何年龄段，胸腔外发生率在~40%，NUT易位变体发生率在~30%，这些肿瘤都称作NUT癌，与解剖位置无关。免疫组化鉴定NUT过度表达是可行的且高度敏感，应当考虑用于鉴定未分化癌，特别是存在局部鳞状分化时。g.未分化癌此类肿瘤具有上皮分化，但诊断上只能是排除性诊断。分化极差的鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌、NUT癌、小细胞和大细胞神经内分泌癌、胸腺腺癌、生殖细胞肿瘤、肺癌延伸或转移至胸腺，上述肿瘤都要进行鉴别。上述的免疫组化标志如CK5/6、p63和CD5都不表达，但可能表达CD117和PAX8。（4）修订后胸腺瘤和胸腺癌诊断的临床相关性评估纵膈肿物的第一步是建立鉴别诊断，如胸腺上皮肿瘤、淋巴瘤和其它肿瘤的转移。鉴别主要依赖临床表现如神经检查、肿瘤标志物和图像特点