2015上半年自服药管理CQI报告

护理持续质量改进（CQI）计划表科室名称：护理部项目名称规范住院患者自服药物管理流程项目负责人林辉小组人员祝玲玉张效丽周芳菲周华张红陈梅钱利佳姚晓燕存在问题1、责任护士对病人既往病史及自服药物评估不全（50％）。2、责任护士对住院病人自服药的知晓率低（50％）。3、自服药物知识宣教落实率（30％）。原因分析1、护士对护理评估程序、内容掌握不够。首班记录内容不全面，护理记录中缺自服药使用记录。2、缺入院护理评估记录单及住院患者自服药的管理流程。4、工作氛围中重可见性治疗护理操作，对护理评估不重视。5、护理工作量分配不均，忙时易遗漏评估与交接，护士长管理督查力度不够。6、医护沟通不足。预期目标1、责任护士对住院患者自服药物使用情况评估率100％；2、责任护士患者对自服药物使用情况知晓率≥85％；3、自服药物知识宣教落实率≥70％实施方案改进内容组织人方法1、护理部在护士长例会上讨论确定把“规范住院患者自服药物管理流程”定为护理部上半年度持续质量改进项目。2、确定项目小组成员，明确存在问题，分析原因，讨论改进措施制定改进计划。3、实施改进计划（1）建立患者入院一般信息评估记录单。（2）讨论制定患者自服药物管理流程及检查标准。（3）人员培训：组织护士学习护理评估程序和内容，解读患者自服药物管理流程、护理评估记录单及评分标准，使每位护士明确管理要求及改进目标。（3）各科室根据工作要求组织实施，建议科室利用每周三级查房等实地考核护理评估程序实施情况，并每月及不定期对照标准进行自查。（4）护理部、护士长加强督查，督促责任护士认真做好患者自服药物管理，对存在问题及时采取改进措施。（6）护理部定期检查，加强督导，对改进效果落实追踪，以持续改进质量。实施者（参与者）护理部护士长护理部护士长护理部护士长全体护士护士长护理部完成时间2015.1.302015.1.302015.1.302015.1.302015.2.10每月＋平时每月＋平时2015.6.10制定日期：2015年1月29日完成期限：2015年6月10日注：存在问题栏目尽可能量化，以便于对照分析。护理持续质量改进实施过程日期存在问题整改措施签名2015.3.19~21护理部已在制定流程/制度/评分标准的基础上对全院护士进行培训，明确目的、意义和实施方法。本月依据住院患者自服药管理质量标准对4个重点科室进行检查。全院平均得分为70.6分。共性问题：1.主管医生合作性差，不愿做确认签名。2.护士在首班记录或停药、改药时未记录；患者一般信息有缺项；对药物作用、副作用、注意事项宣教不到位。1．将医生不愿配合事宜与业务院长、医务科长沟通，在科主任例会上强调医护合作做好病人自服药物管理的重要性，要求各科医生积极配合，保障患者用药安全。2.利用护士长例会、晨会等将问题反馈给各科室，要求护士长加强自查自纠，注重细节和各班之间的交接，及时完成评估，不遗漏项目等。3.责任护士加强对病人相关情况的掌握，主动与主管医生做好沟通交流，因人而异做好业务知识宣教，知道病人正确用药。林辉2015.4.16～17本月继续依据住院患者自服药管理质量标准对4个重点科室进行检查。全院平均得分为77.25分。共性问题：1.个别护士班内未完成评估，有病人未带药或不知情的原因，但未作好交接。2.有的记录单上信息不完整，有慢病记录但无用药记录。3.部分主管医生仍未及时确认、签名。4.护士对药物知识宣教效果不够理想，有时宣教了病人记不住。5.个别病人自服药用完了医生护士没有及时发现。1.将问题现场反馈给各科室。2.继续加强与医务科的沟通，指出存在问题，督促医生配合改进。3、建议科室收集制定常用药物说明书，方便各班护士随时查阅和学习掌握，以利于宣教内容重点明确，改进宣教效果。4.建议科内建立动态信息本，对存在问题小组、人员及时通报反馈，督促改进。5.护士长检查针对性要加强，明确重点问题，加强改进效果的追踪，注重改进措施的针对性。林辉护理持续质量改进实施过程2015.5.19本月继续依据住院患者自服药管理质量标准对4个重点科室进行检查。全院平均得分为79.17分。共性问题：1.个别护士不清楚病人自服药情况。2..部分主管医生仍未及时确认、签名。3.护士对药物知识掌握不够，宣教力度不到位。4.较多病人不清楚服药名称、作用、注意事项等。1.将问题现场反馈给各科室。2.与科主任、护士长沟通，在晨会上指出存在问题，督促医生配合改进。3、建议科室减少不必要的轮班，固定责任护士及分管病人，以利于护士熟悉病情、治疗护理。4..护士长加大对工作责任落实情况的检查，并将检查情况与护士考核、评优挂钩。林辉2015.6.19本月继续依据住院患者自服药管理质量标准对4个重点科室进行检查。全院平均得分为86分。存在问题：1.仍有病人的入院评估未及时完成现象。2..大部分主管医生仍未及时确认、签名。3.护士对病人服药及药物知识掌握不够，宣教方面不够到位。4.有的自服药无医嘱及相关记录。1.将问题现场反馈给各科室。2.护理部规定责任护士任职条件，由高年资护师以上人员担任。3、建议责任护士每轮至少固定3月，相对固定责任护士及分管病人，进一步明确责任。4.建立责任护士工作备忘录，以利于做好交接班，保持工作连续性。5.护士长继续加强自查自纠，持续改进自服药管理质量，确保用药安全。林辉护理持续质量改进（CQI）结果报告表项目名称：规范住院患者自服药物管理流程制定计划时间：2015年1月29日评价时间：2015年6月19日评价指标目标资料收集分析或结论1、责任护士对住院患者自服药物使用情况评估率；2、责任护士患者对自服药物使用情况知晓率；3、自服药物知识宣教落实率100％≥85％≥70％责任护士对住院患者自服药物使用情况评估率90％责任护士患者对自服药物使用情况知晓率85％自服药物知识宣教落实率68％经过5个月的项目改进，基本达到预计目标。目前各级护士对病人自服药管理及安全用药意识增强并基本能按照自服药管理流程和要求执行，大部分责任护士能掌握病人的用药情况。但个别仍有漏评估现象，对病人的宣教不够到位；医生方面协作性较差，大部分不愿配合做好确认、签名等。主要原因：有的病人入院时未随身携带药物，且说不出药名，而当班护士未做好交接，造成评估完成不及时；有的科室安排低年资护士做责任班，专业知识及沟通能力缺乏，导致宣教不到位。部分医生对患者自服药管理重要性认识不足，怕麻烦，虽经与医务科等沟通，但收效甚微。建议：规定责任护士任职资格，固定护士及分管病人数，明确工作职责；科室收集常用药物说明书，装订成册，方便各班护士随时查阅学习；建立责任护士工作备忘录，以利于做好交接班，加强与医生的沟通，保持工作连续性；护理部、护士长继续做好重点问题的督查，加强改进效果的追踪。附：入院患者自服药物管理流程入院患者自服药物管理流程患者入院进行护理评估，了解患者疾病史、自服药史详细填写住院患者一般信息登记表，并将主要药物记录在首班护理记录中与主管医师沟通，确认是续用还是停用，并请医师签名。停用或改用药物均有首次记录需续用的药物请医师开具医嘱，并注明自备。主管医师/责任护士及时告知患者自备药物是否需要继续服用责任护士根据每日口服药执行单督促患者及时服药