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ACS疾病和长期抗血小板治疗的病理基础杭州市第一人民医院王振东病理特点决定ACS极高易损性易损性斑块血小板聚集血栓形成血管局部冠脉树全身系统全冠脉易损性易损性病人易损性斑块是导致ACS的病理基础正常①.斑块破裂②.斑块侵蚀③.钙化结节斑块易损性斑块的3种主要组织学亚型:伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.ACS患者往往存在全冠脉易损性血管内超声血管造影尸检结果众多患者的冠脉中存在多个易损性斑块Mannetal.Heart.1999.Burkeetal.NEnglJMed.1997.炎症因子检测(MPO*)Goldsteinetal.NEnglJMed.2000.Nissenetal.AmJMed.2002.Rioufoletal.Circulation.2002.Buffonetal.NEnglJMed.2002.NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.*MPO=中性粒细胞髓过氧化物酶易损性病人新概念的建立揭示ACS高易损总负荷易损性病人易损性斑块易损性血液易损性心肌易于形成血栓易于发生致命性心律失常血栓性并发症可能性大和进展快NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1772-8.长期•易损性斑块的形成与发展•易损性血液急性期急性发作前ACS的持续病理进程•斑块破裂/侵蚀→血栓形成•血栓形成后急性演变•长期内皮功能障碍、炎症反应•多个破裂斑块和血栓的持续存在•其他因素血小板参与ACS病理各个环节GawazM,LangerH,MayAE.JClinInvest.2005;115(12):3378-84.血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石血小板活化后,粘附于内皮细胞,并分泌CD40L、IL-1β刺激内皮细胞分泌,同时趋化白细胞形成炎症环境,致动脉粥样硬化斑块形成血小板活化增加斑块及血液易损性催化血液凝固血管收缩血块收缩血小板活化粘附、聚集释放颗粒分泌细胞因子刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC易形成血栓血栓性并发症可能性大和进展快周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.BadimónL,VilahurG,PadróT.RevEspCardiol.2009;62(10):1161-78.LibbyP,TherouxP.Circulation2005;111(25);3481-8.血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血流减慢血块收缩坚固血小板参与血栓形成后的急性演变,增加ACS疾病不稳定性血栓演变的影响因素:局部-基质暴露程度-局部血流紊乱-狭窄的程度系统-血小板活化-血栓形成/溶解平衡不稳定动态变化血栓溶解血栓形成溶解/修复溶解/重构再通下游栓塞不完全阻塞完全阻塞CammAJ.TheESCtextbookofcardiovascularmedicine.2006.急性期后ACS的病理基础仍持续存在罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块内皮功能障碍:•斑块愈合缓慢•血栓残留•病变进展支架置入溶栓后PTCA后血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块,总易损负荷高,存在长期再发风险溶栓后罪犯病变愈合缓慢VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:26–33.血管镜检查距MI发作时间MI后1个月总体情况1-10天11-30天斑块性质(不稳定)复杂+溃烂形态(%)黄色(%)467665815479血栓残留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56),72%行溶栓治疗MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月,仍有54%斑块呈复杂形态,79%为黄色斑块,血栓残留率高达77%DES术后2年仍存在内皮覆盖不全及血栓患者比例(%)患者比例(%)血管镜下新生内膜未覆盖(0级)*比例血管镜下腔内血栓演变TakanoM,YamamotoM,XieY,etal.Heart.2007;93(12):1533-6.P=0.29P=0.51*分为0-2级:0-支架梁完全未覆盖;1-薄新生内膜覆盖,支架梁仍可见;2-支架梁不可见,被完全覆盖罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月,罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%,其中仍有47%为黄色斑块;提示,斑块愈合非常缓慢,且愈合斑块的重复破裂不能排除血管镜所见基线情况(罪犯病变外破裂斑块n=50)平均随访13个月情况愈合斑块(n=15)非愈合斑块(n=35)血栓红色(%)灰白(%)9656400--1001783斑块黄色(%)裂隙(%)碎瓣(%)溃烂(%)92441812470009746116罪犯病变外斑块未行任何介入治疗,ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则,包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.破裂斑块愈合率(%)P=0.044PROSPECT研究:非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当,尤其在发病后第1年697例ACS患者,给予成功的PCI和完善的后续治疗,平均随访3.4年,观察主要不良心血管事件*。结果显示,罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs.11.6%)其中,近60%再发事件均发生于随访第1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.PROSPECT研究,是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.ACS长期抗血小板治疗至关重要血小板的活化和药物作用机制抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合14例患者,有罪犯病变外破裂斑块28处,所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗(ASA+氯吡格雷≥9个月,并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗),平均IVUS随访时间22个月,50%斑块愈合。破裂斑块愈合率50%P=0.0001RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.IVUS检测右冠脉第二节段对比,随访19个月证实斑块愈合长期抗血小板治疗可预防斑块进展IVUS随访22个月显示,ASA+氯吡格雷双联治疗≥9个月,总体斑块负荷有降低趋势,管腔狭窄改善13%(P=0.056),其余斑块未出现进展。基线随访基线随访RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.61%58%29%22%IVUS检测右冠脉第二节段对比,随访21个月斑块虽未愈合,但未出现进展P=0.056CURE:氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗12个月较单用ASA显著降低不同治疗策略的ACS患者终点事件*发生率CURE.FoxKAA,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.药物治疗血运重建*终点事件:心血管死亡、心梗、卒中CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究,共纳入12562例UA/NSTEMI患者。研究结果显示:氯吡格雷治疗12个月,显著降低不同治疗策略的ACS患者终点事件发生率ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂累积风险发生率累积风险发生率PCICABGASA+氯吡格雷ASA+安慰剂ASA+安慰剂随访时间(月)随访时间(月)累积风险发生率累积风险发生率随访时间(月)随访时间(月)ASA+氯吡格雷ASA:阿司匹林300.2015.008.008支架置入后,氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗12个月的患者,死亡、心梗发生率显著低于提前停用氯吡格雷者FaxonDP,etal.CircCardiovascInterv.2012;5:372-380.一项美国研究入组29175名PCI治疗患者,其中14925(51%)名患者置入DES,14250(49%)名患者置入BMS,旨在研究双抗治疗1年后的获益。研究结果包括复合死亡终点或急性心梗,重新诊断为需接受血运重建(PCI、CABG)、缺血性卒中、大出血住院。患者被分成2组:阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月组(n=10095),12个月时停用氯吡格雷改为阿司匹林单药治疗组(n=19080)研究结果显示:相比氯吡格雷治疗≤12个月的患者,继续使用氯吡格雷治疗12个月以上的患者心梗、死亡发生率显著降低。该研究并未发现延长氯吡格雷治疗会增加大出血发生率氯吡格雷使用≤12个月氯吡格雷使用12个月发生率(%)发生率(%)DES死亡BMS死亡DES死亡或心梗BMS死亡或心梗时间(月)时间(月)30%27%15%12%300.2015.008.0142014年11月AHA年会公布:双联抗血小板治疗里程碑研究DAPT研究结果MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.DES置入后双联抗血小板治疗12个月与30个月比较300.2015.008.015DAPT实验设计25682例患者排除:2816例患者置入BMS22866例患者置入DES排除:•5261例不合格患者•7644例合格但没有被随机化的患者9961例患者在12个月时被随机化RASA+噻吩吡啶(n=5020)ASA+安慰剂(n=4941)双联抗血小板治疗DAPT研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究,旨在评估支架置入后12个月至30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性。主要疗效终点为随机化治疗期间(12-30个月)支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件(复合死亡、心梗或卒中)。主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率(根据GUSTO评估标准),出血同时采用BRAC评估标准。研究入组25682名患者,12个月时,共计9961名患者被随机分配到ASA+噻吩吡啶组(n=5020)和ASA+安慰剂组(n=4941)。GUSTO:闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC:出血学术研究联合会标准随访至30个月MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.300.2015.008.016DAPT涉及的支架类型与用药方案DES类型:西罗莫司洗脱支架、佐他莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、依维莫司洗脱支架用药方案:•噻吩吡啶类:氯吡
本文标题:1ACS疾病和长期抗血小板治疗的病理基础
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