1例新生儿外周静脉置入中心静脉导管致乳糜胸的护理

1例新生儿外周静脉置入中心静脉导管致乳糜胸的护理汤晓丽杨江兰上海儿童医学中心【摘要】报告1例PICC置管致新生儿乳糜胸的护理；通过胸部X摄片、血糖测试是区别PICC置管与其他原因引起乳糜胸的重要方法；预防医源性感染、提供肠外营养支持是乳糜胸的护理关键。经过1个月的精心治疗与护理。患儿好转出院。关键词PICC，乳糜胸，导管相关并发症，外渗，护理Keywords,PICC,Chylothorax,catheter-relatedcomplication,extravasation,nursing作者单位：200127上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心新生儿科通讯地址：上海市浦东新区东方路1678号儿童医学中心新生儿监护室（三楼）邮编：200127通信作者：杨江兰，E-mail：[e-mail]汤晓丽：女，硕士在读，护师，E-mail：[e-mail]联系电话：[phone]乳糜胸是新生儿呼吸窘迫综合征中罕见的疾病，却是新生儿期胸腔积液最常见的原因之一。由于乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、水及电解质，因此极易导致营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱等，病情迁延而引起严重呼吸、代谢、营养和免疫功能障碍，从而成为死亡的主要原因[1]，病死率可高达50%[2]。新生儿乳糜胸按其病因分先天性、创伤性、手术后、栓塞性、自发性5类，以先天性乳糜胸最为常见，发生比率为1:7300。外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是采用引导针经外周静脉,将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管置入,使其顶端位于上腔静脉内的导管植入术[3]。近年来，由于新生儿心胸外科手术与中心静脉营养疗法的开展，导致胸导管损伤致使乳糜胸患病率上升[4]，但在新生儿中鲜有报道。我院于2012年9月收治一例新生儿，PICC置管后发生乳糜胸，外拔PICC导管后进行原位治疗，于2012年10月康复出院，现报道如下。1临床资料患儿，女，G1P1b，“孕30周+3天，三胎”，出生体重1235g，因提前出生6周余来我院就诊并入住新生儿重症监护室。患儿生后第8日（即2012年9月7日）行PICC穿刺术，当晚突现呼吸浅促，渐加重至全身皮肤花纹，立即予以气管插管高频呼吸机辅助通气，并立即查胸部X片提示胸腔积液、PICC尖端位置偏浅；遂行胸腔穿刺，抽出乳白色液体行常规、生化、培养检查及乳糜试验，经证实为乳糜胸，予以禁食、TPN、补充白蛋白、丙种球蛋白等支持治疗，后呼吸状况改善，并于9月8日更换为常频呼吸机。9月11日患儿呼吸困难，再次复查胸部X片仍提示双侧胸腔积液，予以左右两侧各置胸腔引流管。9月13日至15日右侧胸引管引流出大量乳糜液，引流量分别为85ml、165ml、250ml，考虑乳糜液生成可能与经PICC导管使用肠外营养液TPN有关，于9月16日将PICC导管外拔1cm后作为中长静脉继续使用，以红霉素胸腔内注射治疗。10月1日拔除右侧胸腔引流管，10月18日拔除左侧胸腔引流管。患儿于10月21日康复出院。2护理2.1PICC导管尖端位置与乳糜胸的发生PICC常见并发症包括：静脉炎、导管堵塞、导管相关性血源性感染等。国外文献也报道一些罕见或严重的并发症:心包填塞、臂动静脉瘘管、神经损伤、呼吸窘迫、液体渗漏肝实质引起腹痛和呼吸困难等[5]。PICC致胸腔积液病例较罕见。但尚未有文献探讨PICC导管尖端位置不佳可能导致胸腔积液的发生。本案例患儿为极低出生体重儿,有新生儿呼吸窘迫综合征的病史,故当患儿PICC置管后当晚出现呼吸困难时往往首先考虑继发感染等,而忽略了其他原因。本案例中，9月13日至15日患儿经PICC持续输注TPN，在此期间经右侧胸引管持续引出大量乳糜液，因此高度怀疑乳糜液的生成可能与经PICC导管输注TPN有关，遂立即停止PICC使用并复查胸片。床边摄片示PICC导管尖端位置正对第二肋间夹壁层，提示PICC导管尖端正对壁层，从而导致TPN无法顺利地流入上腔静脉；另一方面，TPN依然按照输液泵设置的速度持续泵出，从而导致TPN外渗入胸膜腔。这与Johnson[6]报道的2例成人经PICC导管输注TPN后导致乳糜胸的案例相类似。但Johnson并未对PICC导管尖端位置与乳糜液产生的原因进行分析。Johnson认为，测试血糖水平是鉴别经中央静脉输注TPN与其他原因导致乳糜胸的快速方法。麦菁芸等人[7]报道了2例新生儿PICC置管后导致胸腔积液的病例，拔除PICC导管后发现胸腔积液的原因是由于PICC导管渗漏所致，这与本案例中的情况并不一致。本案例中，患儿于9月16日外拔PICC1cm，再次复查胸部X片示PICC导管尖端位置位于锁骨中线，静脉小组讨论后建议此PICC导管可作为中长静脉继续使用，并严密观察PICC导管尖端位置、胸引管是否有乳糜液引出。患儿使用PICC导管至出院，证明该患儿乳糜胸的发生并非PICC导管渗漏导致。2.2饮食和营养支持禁食是减少乳糜液产生的关键[8]。这是因为禁食可直接减少乳糜液的生成，促进胸导管的闭合；因此对于乳糜胸的患儿常规给予肠外营养支持，如6%小儿氨基酸、20%脂肪乳、脂溶性维生素、电解质等，输注白蛋白、丙种球蛋白等，以维持患儿的营养需求。本案例中，患儿发生了低蛋白血症，每日给予白蛋白输注以补充蛋白质的丢失，同时给予TPN应用提供肠外营养支持。由于TPN中含有脂肪乳的成分，稳定性差[9]，因此营养液输注通道应严禁输入其他药物，输注过程中严格控制输液速度，防止过快或过慢导致心力衰竭、低血糖症、休克等并发症。新生儿出生后肝功能尚不完善，而长期使用TPN又会加重肝脏负担，严重者可致胆汁郁积，护理人员应每日评估患儿肤色，持续监测肝肾功能指标结果，预防胆汁郁积综合症的发生。2.3胸腔穿刺术及胸腔闭式引流胸腔穿刺或闭式引流是治疗新生儿乳糜胸的有效办法，可使受压的肺组织扩张，扩张的肺组织反过来压迫胸导管，使漏出液减少。乳糜胸患儿的胸腔积液常反复发生，因此一经确诊应及时配合医生行胸引管置管。胸腔穿刺后应严密观察穿刺口周围有无渗液、渗血、红肿,保持局部皮肤及敷料干燥清洁。对于留置胸引管的患儿，翻身时应预留足够的长度，防止引流管扭曲受压，滑脱，胸引瓶须低于患儿60cm，胸导管因顺势放置且固定妥当，以达到有效引流的目的；每班应评估水柱波动胸引管外露标识，观察引流液的色、质、量并做好记录，如果同一天中出现上一班引流液量很多，而下一班观察引流液量很少时,则高度怀疑管道堵塞,需立即检查和处理，因乳糜液凝固性较高[10-12]，护士须经常挤压引流管以防乳糜液堵塞引流管。本案例中患儿均未发生脱管及引流管堵塞。2.4化学胸膜固定术化学胸膜固定术是乳糜胸患儿常用的治疗手段之一［13］。化学胸膜固定术即使用红霉素20～30mg/kg+生理盐水或10%葡萄糖溶液稀释后经患侧胸腔缓慢注入，视患儿的病情决定夹管保留时间的长短，注入过程中助手转动患儿，使其变换不同体位，让药液均匀分布在胸膜腔。本案例中患儿在诊断为胸腔积液后采用每天经引流管胸腔内缓慢注入红霉素10mg/kg+生理盐水10ml后夹管30min。整个操作过程中应注意无菌原则，妥善固定胸引管，避免脱管及感染的发生。2.5积极控制感染本案例中，患儿诊断为乳糜胸后查血常规示白细胞增高，即遵医嘱使用美平、丙种球蛋白等抗感染治疗［14］。值得注意的是，由于乳糜胸治疗的手段多为感染高风险，因此护理中应严格预防医源性操作而导致的感染的发生［15］。本案例中，须预防患儿气管插管、胸腔引流管、PICC导管的相关性感染。护理人员应严格在操作中遵循无菌原则，如气道内吸痰时须双人操作，抬高床头，做好口腔护理以防止呼吸机相关性肺炎（VAP）；胸引瓶放置应低于患儿60cm，防止引流液倒流等；PICC导管穿刺及维护中要做到最大无菌屏障；同时每班评估患儿有无胸引管、PICC穿刺点周围皮肤红、肿等感染灶的发生。3小结PICC导管尖端位置不佳可能导致乳糜胸的发生，通过胸部X摄片、血糖测试是区别PICC置管与其他原因引起乳糜胸的重要方法；大量乳糜液丢失会导致低蛋白血症等严重的营养不良的并发症；禁食可直接减少乳糜液的生成，是治疗乳糜胸的重要手段；由此更凸现了疾病治疗与营养支持之间的矛盾。因此，乳糜胸患儿须给予肠外营养支持，开辟安全、长效的静脉通路；乳糜胸治疗的手段多为感染高风险，如化学胸膜固定术、胸腔穿刺术、胸引管及气管插管的护理，应严格预防医源性操作而导致的感染的发生。参考文献：[1]平鹦,王崇伟.全肠外营养联合生长抑素治疗新生儿先天性乳糜胸[J].肠外与肠内营养,2009,16（6）：366-367.[2]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:264-266.[3]Pettit,J.(2002).Assessmentofinfantswithperipherallyinsertedcentralcatheters:Part1.Detectingthemostfrequentlyoccurringcomplications.AdvancesinNeonatalCare,2,(3):4–15.[4]仝海霞,张玉,李国曦,等.新生儿乳糜胸一例的临床特点及护理体会[J].解放军护理杂志,2009,26(12A)：55.[5]MeeksS,CiambottiJ,RodgersB,GordonP.Extravasationofhyperalimentationintotheliverparenchymafromaperipherallyinsertedcentralcatheter[J].JPediatrSurg,2003,38(4):E8.[6]JohnsonTJ,JamousFG,KooistraA,ZawadaET.Iatrogenicchylothoraxduetopleuralcavityextravasationoftotalparenteralnutritionintwoadultsreceivingnutritionthroughaperipherallyinsertedcentralcatheter[J].HospPract.2010,38(1):50-52.[7]麦菁芸，陈鲜威，林振浪.外周静脉置入中心静脉导管致胸腔积液2例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2010,12(12):1003-1004[8]李晓莲,彭学宏,黄伟哲,等.乳糜胸4例的饮食护理[J].中国误诊学杂志,2007,20（7）：4896.[9]郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防止[J].中华护理杂志,,39(9):700-702.[10]江秀琴,章建霞,钱素芬.胸部手术后乳糜胸的观察及护理[J].护理与康复,2007,7（7）：499.[11]冯丽云,陈玉芬,李素英.胸腔镜手术治疗医源性乳糜胸患者的护理[J].护理学报,2006,13（7）：46.[12]吴文秀.法四根治术后并发乳糜胸2例的整体护理[J].中国误诊学杂志,2009,26（9）：6502.[13]ErgazZ，Bar-OzB，YatsivI，etal．Congenitalchylothorax:clinicalcourseandprognosticsignificance［J］．PediatrPulmonol，2009，44(8):806-811．[14]ChanSY，LauW，WongWH，etal．Chylothoraxinchildrenaftercon-genitalheartsurgery［J］．AnnThoracSurg，2006，82(5):1650-1656．[15]MilonakisM，ChatzisAC，GiannopoulosNM，etal．Etiologyandman-agementofchylothoraxfollowingpediatricheartsurgery［J］．JC