1例蛛网膜下腔出血并发下肢深静脉血栓形成原因分析及护理

1例蛛网膜下腔出血并发下肢深静脉血栓形成原因分析及护理【关键词】蛛网膜下腔出血；下肢静脉；血栓形成；肺栓塞；护理蛛网膜下腔出血的血管并发症通常有脑血管痉挛[1]，并发深静脉血栓形成（DVT）较少见，国内尚无其发生率的相关文献报道。Ray等[2]证实，蛛网膜下腔出血患者存在下肢深静脉血栓形成的高度危险，国内尚未引起足够重视。我科在2015年4月收治1例蛛网膜下腔出血患者，患者在行股动脉插管作全脑血管造影术后第5天出现右下肢深静脉血栓形成，通过恰当的患肢护理、心理护理及并发症的预防及用药观察，收到良好效果，21天后出院，随访半年，无肺栓塞等并发症发生，现报告如下。1.病例简介患者，女，67岁，1月前突发头痛，伴头昏、恶心、呕吐，诊断为“蛛网膜下腔出血”。于2015年4月9日入院。入院时神志清，主诉前额部头痛，无恶心呕吐，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，带入右股静脉置管，深度为14cm，查体温37.2℃、脉搏84次/分、呼吸19次/分、血压118/80mmHg,凝血谱示纤维蛋白原2.7g/L，D-二聚体：112ug/L。查头颅CTA右侧颈内动脉后交通段一囊泡状突起，考虑动脉瘤可能，建议DSA。4月13日行股动脉插管作全脑血管造影术，4月18日开始出现右下肢肿胀、皮温增高，患者主诉右下肢胀痛及活动受限。查右下肢动静脉B超示：右下肢动脉粥样硬化伴硬化斑块形成；右侧下肢深静脉（股静脉中下段）血栓形成，急查凝血谱示：INR：0.96；D-二聚体：524ug/L，请外科急会诊，确诊为右下肢深静脉血栓形成。予速碧林0.4mlIHq12h抗凝治疗，及爱脉郎调节血管张力治疗，10天后改为阿司匹林口服。患者病情好转，5月1日出院，出院后继续口服阿司匹林抗凝治疗。2.原因分析2.1血流缓慢患者脑血管造影术中长时间仰卧，过度旋转及牵引下肢，麻醉使周围静脉扩张、肌肉松弛；术后下肢制动24小时及穿刺处疼痛，术后患者情绪紧张，长达48小时睡眠差，不能及早配合功能锻炼，使血流缓慢、循环不畅。2.2血液粘稠度增加患者应用大量脱水剂、术前禁饮食，失液较多，术后仍需6小时后进食，如果此时补液不充足，患者易发生不同程度脱水，致使血液粘稠度增加。2.3静脉壁损伤患者带入右股静脉置管，予入院后第二天拔除，共留置20余天。股静脉置管导管破坏静脉壁完整，并导致静脉回流受阻，随着留置时间的延长，危险因素的累积，极易发生下肢深静脉血栓形成。据文献报道，股静脉置管患者下肢深静脉血栓形成发生率为27.85%。2.4治疗上的矛盾由于蛛网膜下腔出血是出血性卒中，治疗上需给予抗凝止血治疗，而DVT必须抗凝治疗，两者存在矛盾，故不能给予抗凝治疗预防DVT。3.护理3.1患肢护理嘱患者绝对卧床休息，将厚软枕垫于患肢下，使患肢抬高距心脏平面20～30cm，膝下垫小软枕使膝关节屈曲15°，从而松弛髂骨静脉，有助于静脉回流，减轻水肿。通过每日测量并记录患肢不同平面周径，并与以前记录及健侧周径相比较，评估患肢肿胀程度。认真听取患者主诉，严密观察疼痛部位、皮肤色泽、温度、末梢感觉、足背动脉搏动情况，如有异常立即报告医生。给患肢穿弹力袜，以增加静脉回流，防止下肢水肿加重。注意患肢保暖，指导患者床上活动时避免动作幅度过大，禁止剧烈运动及按摩患肢，保持大便通畅，避免情绪激动，以防血栓脱落引起肺栓塞。3.2活动指导指导患者术前进行适应性功能锻炼；术后10天左右，患肢水肿明显减轻，我们指导患者进行床上活动踝关节，定时作屈伸运动，但动作不宜过大，注意患肢保暖，保持室温在25℃左右。并用热毛巾间断热敷，缓解胀痛，同时使用频谱仪热射BID和硫酸镁湿热敷BID,禁止按摩按压患肢，以防血栓脱落，发生肺动脉栓塞[3]。2周后下床，步行时疼痛即刻休息，缓解后继续活动直到达到预期目标，鼓劢患者逐日增加活动量。避免患髋内收、外旋。3.3心理护理该患者入院后既希望尽快查出病因，又担心查出是动脉瘤，情绪紧张、焦虑；DSA术后5日出现右下肢肿胀、疼痛，活动受限，害怕症状加重，害怕溶栓过程中出现意外等，使患者一度失去治疗的信心并因此而悲观失望，彻夜失眠。针对以上情况，我们采取了下列措施。通过通俗易懂的语言向她介绍抗凝治疗的必要性、抗凝药物的机制、抗凝过程中可能出现的并发症、并发症的观察要点及其相对应的措施以及应注意的事项等，讲解该病最新的医疗信息。与患者家属沟通，了解患者的外院治疗经过、家庭状况，赞叹她非常坚强，说明“最痛苦的时候已经过去了，这点磨难也会很快过去”等，鼓励她树立信心。我们亲切地称呼她“阿姨”，握住患者的手予以鼓励，增强患者的安全感。通过共同的努力，患者的不良情绪很快得到控制，失眠情况改善，并积极配合治疗，为患者的康复打下了基础。3.4抗凝治疗护理抗凝药物有抗凝血作用，可防止血栓形成或扩大，但有自发性出血的危险，且抗凝治疗时剂量及疗程的调整主要依赖出凝血机能检查[3]要求INR维持在2—3，凝血酶原时间为正常的1．5—2．5倍。在抗凝治疗期间，严密观察生命体征变化、局部有无出血渗血及全身出血倾向[4]，尤其注意观察神志及瞳孔变化，警惕脑出血的发生。严格执行医嘱，用药剂量准确，穿刺时力争一针到位，每日监测凝血功能、尿常规、大便潜血试验，患者在用速碧林（低分子肝素钠）后第二天刷牙时出现牙龈出血；第三天在输液扎上止血带后，前次穿刺点有渗血；护士及时发现并报告医师，调整治疗方案后症状消失，避免了大出血的发生，减轻了患者痛苦。3.5并发症的观察和护理下肢DVT时，栓子可脱落随同静脉同流入心而进入肺动脉，导致肺栓塞。Swann等[5]报道，75%的DVT患者若不进行积极处理会发生肺栓塞，出现突发剧烈胸痛、气促、发绀、咳嗽、咯血或甚至休克等表现，并可迅速导致患者死亡，是DVT最严重并发症。用药期间特别观察有无肺栓塞的征象，持续心电监护，严密观察心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度的变化，每15～30分钟记录1次。绝对卧床，防止一切使静脉压增高的因素而避免栓子脱落；保持大小便通畅，防止用力大便；提高警惕，准备好抢救物。经过各种预防措施，患者无肺栓塞发生。3.6出院指导做好出院后药物服用指导及注意事项宣教，告知患者持续应用抗凝药物对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，指导患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。禁吸烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环[6]。进食以低脂含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉回流。鼓励患加强日常锻炼、适量运动，以防止静脉血栓形成复发。4.体会血栓形成有三大要素：静脉壁损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态。蛛网膜下腔出血患者常无肢体活动障碍等情况，在以往的护理中，我们对此类病人DVT的预防方面存在一定的忽略。通过本病例的护理，我们发现蛛网膜下腔出血患者由于大量使用脱水剂、DSA后肢体制动及患者紧张心理以及股静脉置管[7]等因素易诱发下肢深静脉血栓形成，如果观察处理不及时，易导致并发症的发生甚至危及生命，另外在治疗上DVT与蛛网膜下腔出血疾病本身存在矛盾和风险，故预防DVT的发生对患者的康复有着举足轻重的作用。本病例在一侧肢体发生DTV后，对另一侧进行了有效预防，包括抬高患肢，增加活动度，穿弹力袜，采用间歇充气装置治疗等，无再发DVT情况出现。因此对蛛网膜下腔出血患者，我们应充分认识到发生DVT的潜在危险，及时给予活动指导及心理护理，注重药物副作用及并发症的观察和护理，预防DVT发生，促进患者的早日康复。