2012丙型肝炎病毒的生物危害评估报告

1丙型肝炎病毒的生物危害评估报告一、丙型肝炎病毒的传播与致病丙型肝炎的传染源主要为急性临床型和无症状的亚临床病人，慢性病人和病毒携带者。一般病人发病前12天，其血液即有感染性，并可带毒12年以上。HCV主要血源传播，国外30-90%输血后肝炎为丙型肝炎，我国输血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外还可通过其他方式如母婴垂直传播，家庭日常接触和性传播等。输入含HCV或HCV-RNA的血浆或血液制品，一般经6-7周潜伏期例急性发病，临床表现全身无力，胃纳差，肝区不适，1/3病人有黄疸，ALT升高，抗HCV抗体阳性。临床丙型肝炎病人50%可发展为慢性肝炎，甚至部分病人会导致肝硬及肝细胞癌。其余约半数病人为自限性，可自动康复。丙型肝炎发病机理仍未十分清楚，当HCV在肝细胞内复制引起肝细胞结构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成，可造成肝细胞变性坏死，表明HCV直接损害肝脏，导致发病起一定作用。但多数学者认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织浸润细胞以CD3+为主，细胞毒T细胞（TC）特异攻击HCV感染的靶细胞，可引起肝细胞损伤。临床观察资料表明，人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差，能再感染不同，甚至部分病人会导致肝硬化及肝细胞癌。其余约半数病人为自限性，可自动康复。结核杆菌通常指结核分枝杆菌和牛分枝杆菌，其中结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）是引起人类结核病的主要病原体。结核分枝杆菌的主要传染途径是经呼吸道传播，由排菌的肺结核病人在咳嗽、喷嚏或大声说话时随呼吸道分泌物排出到空气中，或排菌的肺结核病人随地吐痰通过再生气溶胶(尘埃)，携带结核杆菌，飞扬在空气中，被健康的人吸入后发生感染和发病，因此排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性未经治疗者)是结核病的主要传染源。一般结核病患者痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大。患者排出的飞沫在1-10微米者，在空气中漂浮时间长，传染性越大。患者病变和症状越严重，传染性也越大。周围人群与患者接触越密切者，受感染的机会越多。与患者同处于空气不流通的室内的密切接触者，受感染的可能性增大。未受结核感染的人是结核病易感人群，由于结核病是人畜共患病，哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪、猫、狗等也都可以患结核病。感染结核杆菌后，终身都有可能发病，发病时间因人而异，一般2个月～20年才发病。典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微，无显著症状。（1）症状①全身症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、消瘦、盗汗等。②呼吸系统症状通常为干咳或带少量黏液痰；继发感染时，痰呈粘液脓性。约1/3患者有不同程度咯血，咯血后常有低热。大咯血时可发生失血性休克，偶因血块阻塞大气道引起窒息。病灶炎症累及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。若并发气胸或大量胸腔积液，呼吸困难症状尤为严重。（2）体征早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。肺部病变发生广泛2纤维化或胸膜粘连增厚时，患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位与叩浊，对侧可有代偿性肺气肿征。二、结核杆菌的生物学特性从分类学上看结核杆菌属于裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。结核分枝杆菌正常典型的形态是直或稍弯曲、两端钝圆的杆菌，菌体长1-4纳米，宽0.3-0.6纳米，无芽胞、无荚膜、无鞭毛，生长发育期间有分枝生长倾向。镜下常呈单个散在或呈“人、V、T、Y”形排列，菌体多时细菌扭集一起呈绳索状、束状或丛状。此外结核杆菌菌体还具有多形态特征，受不良生长条件的影响可分别表现为杆菌型(基本形态)、滤过型、颗粒型和球菌型(L型)4种不同的类型。分枝杆菌生长缓慢，在人工培养基内繁殖一代约需15-20小时，一般需2-4周或更长时间始见菌落生长，甚至有极少数生长极为缓慢者需8周以上才开始有菌落生长。它为专性需氧菌，生长的温度范围是35-40℃，pH5.5-7.2。培养营养要求较高且特殊，培养基需含鸡蛋、血清、氨基酸、甘油等营养丰富的复杂有机物及少量无机盐类。而且结核杆菌随着环境的改变易发生菌落形态、毒力、L型及药物耐药性变异，如在人工培养基上反复连续传代，可产生变异而致毒力降低。三、丙型肝炎病毒的检测与诊断一、实验室检查（一）血常规急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×109/L，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。（二）尿常规尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，还可出现蛋白质、红、白细胞或管型。（三）肝功能检查1、血清酶测定（1）丙氨酸氨酶（ALT，曾称为谷丙氨酶GPT）：是目前林装上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT在肝细胞损伤时释放入血流。血清ALT升高，对肝病诊断的特异性比天冬氨酸氨酶（AST）高，因为其他脏器中ALT含量比AST低得多。急性肝炎时ALT明显升高，AST/ALT常小于1，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常，AST/ALT常大于1。比值越高，则预后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断酶升高、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。（2）天冬氨酸转氨酶（AST，曾称为谷草转氨酶GOT）：此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST80％存在于肝细细胞线粒体中，仅20％在胞浆。在肝病时血清AST升高，与肝病严重程度呈正相关。当病变持久且较严重时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。心肌其其他脏器细胞受损时，AST亦升高，应予以鉴别，以免此类疾病被肝炎症状所掩盖。（3）乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可3显著升高，但肌病时亦可升高，须配合临床加以鉴别。（4）Y谷氨酰胎酶（Y—GT）：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，YGT活性变化与肝病病理改变有良好的一致性。（5）胆碱酯酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。（6）碱性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALT主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，组织表达的ALP不能排出体而回流入血，导致血清ALP活性升高。2、血清蛋白主要由比蛋白（A），α1、α2、β及Y球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，Y球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。血清蛋白电泳分析则从另一角度来检测白、球蛋白各成份的相对比值，起到相同的诊断作用。3、胆红素急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171vmol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆程度。4、凝血酶原活动度（PTA）PTA高低与肝损程度成反比。＜40％是诊断重型肝炎的重要依据，亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。5、血氨肝衰竭时氨的能力减退或丧失导致血氨升高，常见于重型肝炎。肝性脑病患者。（四）其他生化指标检测1、电解质重型肝炎常见低K＋、低Na＋、低CI－，亦可有低Ca2＋、低Mg2＋、低P2－等。肝肾综合征时可出现高K＋。2、血糖超过40％的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。3、血浆胆固醇60％—80％的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。4、补体当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床简则CH50和C3补体对预后有评估作用。5、甲胎蛋白（AFP）HBV和HCV感染与HCC的发生有明显相关性，AFP含量的检测是率选和早期诊断HCC的常规方法。肝炎活动、肝细胞癌变和肝细胞修复时，AFP均有不同程度的升高，应进行动态观察。急性重型肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。6、胆汁酸血清中胆汁含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转活动不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。（五）肝纤维化指标一些检测项目已在临床上应用，如3型较胶原体，4型胶原、层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。（六）病原学检查（1）抗HCVIgM和抗HCVIgG：HCV抗体不是保护性抗体，HCV感染的标志。HCVIgm阳性提示现症HCV感染，抗HCVIgG阳性提示现正感染或既往感染。抗HCVIgM的检测受较多因素的影响，如球蛋白、RF等，稳定性不如抗HCVIgG。目前4国内多用酶免疫试验（EIA）检测抗HCVIgG，试剂质量与国外第三代诊断试剂持平。抗HCVIgG低滴度提示病毒处于静止，高滴度提示病毒复制活跃（2）HCVRNA：HCV在血液中含量很少，分子杂交甚至一次性PCR均难以检出HCVRNA，常采用套式PCR以提高检出率。由于影响因素较多及技术要求较高易产生假阳性和假阴性，分析结果时应结合临床做出正确判断。HCRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCVRNA亦可定量，方法包括b五DNA探针技术、竞争PCR法、荧光定量法等，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。对HCVRNA尚可进行基因分型，方法包括序列测定、PCR、酶切、探针杂交等，基因分型在流行病学和抗病毒治疗等方法有一定意义，但不作为常规。组织中HCV标志物的检测基本同HBV，可检测HCV抗原及HCVRNA，一般单位难开展此项目。（七）影像学检查B型超声有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声尚未可观察到血流变化。在重型肝炎中可动态观察肝脏大小变化等。CT、MRI的应用价值基本同B超，但价格较昂贵，且有不同程度的损伤性，如应用增强剂，可加重病情。（八）肝组织病理检查是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以助确定病毒复制状态。二、诊断（一）流行病学资料有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、怀孕或哺乳期母亲HCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。（二）临床诊断1、急性肝炎起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状。肝大质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素＞17.1umol/L，尿胆红素阳性。黄疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过明显，病程6个月以内。2、慢性肝炎病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、痴、胸前毛系血管扩张、肝大质偏硬、脾大等体征。根据病情轻重，实验室指标改变（表3—1—2）综合评定轻、中、重三度。3、重型肝炎主要有：极度疲乏；严重消化道症状如频繁呕吐、呃逆；黄疸迅速加深出现胆酶分离现象；肝脏进行性缩小；出血倾向，PTA＜40％，皮肤、粘膜出血；出现肝性脑病，肝肾综合征，腹水等严重并发症。急性黄疸肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性重型肝炎；15天至20周出现上述表现者为性肝炎病史。