正常分娩的护理查房

正常分娩的护理查房宣城中心医院产科曹金李护理查房的目标•了解分娩定义以及影响分娩的因素•熟悉临产诊断及产程分期•掌握各产程的临产表现•掌握各产程的护理诊断、护理措施掌握正常产褥期的健康教育病史汇报•唐某某，女，28岁，住院号：1424940•主诉：停经40+5周，见红3小时•于2014-10-22-08：04步行入院。•末次月经：2014-01-10•预产期：2014-10-17•孕产史：0-0-0-0病史汇报一般情况：T：36.3℃，P：90次/分，R：20次/分，BP120/80mmhg。身高:160cm体重:71.5Kg产科检查：宫高：35cm，腹围：104cm，胎心140/分，胎位LOA，宫缩:偶有先露H先露高低-2胎膜未破胎动正常宫口未开Bishop评分4分估计胎儿体重3500g骨盆外测量：24-26-19-9cmB超提示：2014-10-02市人民医院B超示：单胎，头位胎儿存活双顶经89mm,股骨长67mm。羊水指数135mm。胎盘ⅢA级成熟。入院诊断：孕40+5周待产G1P0LOA•该产妇总产程8小时，第一产程7小时30分钟，宫口开大3cm时行镇痛分娩与人工破膜，4cm时因宫缩不达标，予缩宫素催引加强宫缩，第二产程18分钟，第三产程7分钟，在会阴左侧切下自然娩出壹活女婴，体重3300g,产后出血150ml。病史汇报知识回顾•定义：•分娩是指妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程。【影响分娩的四因素】•产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。•产道：骨产道，软产道。•胎儿：大小，胎位，畸形。•产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起机体发生异常变化。二、临产的诊断1.规律性宫缩的出现。持续时间/间歇时间30秒以上/5～6分左右2.宫颈管的消失。3.宫口的扩张与胎先露的下降。•总产程及产程分期第一产程初产妇１１-１２ｈ经产妇６-８ｈ第二产程初产妇１-２ｈ经产妇数分钟-１ｈ第三产程５-１５分钟不超过３０分钟第一产程分期潜伏期：规律宫缩到宫口开３ｃｍ约需要８小时最大时限不超过１６小时活跃期宫口开３ｃｍ到宫口开全，约需４小时，最大时限不超过８小时。加速期：宫口扩张３-４公分约需１.５小时。最快加速期：宫口扩张４-９公分约需２小时。减速期：宫口扩张９公分到开全约需３０分钟第一产程临床表现1、规律宫缩2、宫口扩张3、胎先露下降4、胎膜破裂5、疼痛【第一产程妇女的护理】•护理评估–1．健康史–2．身心状况•（1）一般情况•（2）胎儿宫内情况•（3）子宫收缩•（4）宫口扩张和胎先露下降（产程图）•（5）胎膜破裂及羊水观察•（6）心理状况•（7）疼痛耐受性3．相关检查：肛查、阴道检查肛查阴道检查产程图•潜伏期–规律宫缩至宫口扩张3cm–约需8h，不超过16h•活跃期–宫口扩张3cm到10cm–约需4h，不超过8h【第一产程妇女的护理】•护理诊断/问题–焦虑与知识缺乏，担心分娩能否顺利进行有关。–疼痛与逐渐加强的宫缩有关。•预期目标–1.产妇情绪稳定，有信心正常分娩。–2.产妇表示不适程度减轻。–3.产妇能描述正常分娩过程并表现出主动参与和控制的行为。第一产程的护理•护理措施•1、心理护理：建立良好的护患关系，尊重待产妇并富于同情心，态度和蔼，鼓励和认真听取待产妇的叙述和提问，允许丈夫或家人陪伴在待产妇身边。提供安静、无刺激性的环境。对要发生的情况及检查治疗与待产妇解释，以此来减轻焦虑•2、观察子宫收缩：用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩。一般连续观察三阵宫缩，详细记录。•3、胎心监测：正常胎心音是110—160次/分，产程开始后正常情况下潜伏期每1-2小时、活跃期每半小时测1次胎心音，如有妊高征，过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓者，缩短听胎心的时间，每次听1分钟并注意心率、心律、心音强弱，详细记录。测胎心音应在宫缩间隙时，胎心率超过160次/分，或低于110次/分，或不规律提示胎儿窘迫，即给待产妇吸氧并报告医师及时处理。•4、减轻疼痛的方法：转移注意力、放松疗法、运用分娩球、拉玛泽呼吸法、改变体位、分娩镇痛•5、破膜护理注意破膜时间，胎膜多在宫口近开全时破裂。破膜后应立即测胎心音，观察羊水的性质、颜色和量，注意破膜时间并及时记录。破膜后保持外阴清洁并垫消毒巾预防感染。如破膜后胎头未入盆或横位臀位者应绝对卧床休息，必要时抬高床尾，预防脐带脱垂。如头先露者见羊水被胎粪污染呈黄绿色，提示胎儿窘迫，应及时处理并与医生联系。•6、观察宫口扩张及胎先露下降的程度。宫口〈3cm时，每2～4小时作一次肛查，〉3cm时每1～2小时作一次肛查，检查后记录并描绘产程图。肛查可以了解宫颈的软硬程度、胎膜是否破，确定胎先露、胎方位等。有阴道流血或疑有前置胎盘者禁肛查。•7、绘制产程图•8、护送产妇入分娩室。初产妇宫口近开全，经产妇宫口开张到3～4cm应即送产妇入分娩室。【第一产程妇女的护理】•结果评价–1.产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入与排泄。–2.产妇在分娩过程中能积极配合，适当休息、活动。第二产程临床表现•宫缩增强胎头下降及娩出胎头着冠胎头双顶径越过骨盆出口间歇时胎头不再回缩胎头拔露胎头着冠【第二产程妇女的护理】•（二）护理评估–1．健康史–2．身心状况–3．相关检查【第二产程妇女的护理】•（三）护理诊断/问题–疼痛与宫缩及会阴部伤口有关。–有受伤的危险与会阴裂伤及婴儿产伤等有关。•（四）预期目标–1．产妇能正确使用腹压，不适减轻。–2．产妇未发生会阴裂伤，新生儿没有发生头颅血肿、锁骨骨折等产伤。第二产程的护理•护理措施•1、心理护理•助产士陪伴在旁，给予产妇安慰和支持消除其紧张和恐惧，做好生活护理如产妇出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间歇时协助多饮水。•2、监测胎心持续胎儿监护，若发现胎心音有异常，立即处理，尽快结束分娩。3、指导产妇屏气•指导产妇正确运用腹压以加速产程。产妇仰卧，两腿屈曲，足蹬于产床上，双手拉住产床两边的把手，每当宫缩时，让产妇先深吸一口气，然后随着宫缩的加强向下用力屏气，宫缩间歇时让产妇全身放松，安静休息，以恢复体力，等待下次宫缩。第二产程的护理接产准备﹣初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备•会阴消毒图•接产–接产要领–会阴切开指征–脐带绕颈处理–脐带处理【第二产程妇女的护理】【第二产程妇女的护理】•（六）结果评价–1．新生儿没有发生头颅血肿、锁骨骨折等产伤。–2．产妇能正确使用腹压，积极参与、配合分娩过程。第三产程临床表现规律宫缩胎盘娩出阴道流血胎盘剥离征象：1、宫底上升到脐平2、阴道口外露的脐带自行延长3、阴道少量流血4、用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方子宫下段时宫底上升而外露在阴道口的脐带不再回缩【第三产程妇女的护理】•临床表现–子宫收缩–胎盘娩出–阴道流血【第三产程妇女的护理】•（二）护理评估–1.健康史–2.身心状况•新生儿•胎盘剥离•子宫收缩及阴道流血•会阴伤口•心理状况–3.相关检查胎盘剥离时子宫的形状【第三产程妇女的护理】•（三）护理诊断/问题–有母子依恋关系改变的危险与疲乏、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关。–潜在并发症：新生儿窒息、产后出血。•（四）预期目标–1.产妇接受新生儿并开始亲子间互动。–2.住院期间未发生产后出血及新生儿窒息情况。第三产程的护理•护理措施•1、协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩出可以减少产后出血的发生率。•2、检查胎盘胎膜：检查胎膜是否完整，及时发现副胎盘。•3、检查软产道：胎盘娩出后，检查软产道及宫颈有无裂伤，若有立即缝合。•4、预防产后出血：应用缩官素。•5、产后观察：在产房观察2小时，注意观察产妇的精神状态、生命体征、子宫收缩、阴道流血、会阴切口等情况。•6、早接触早吸吮：在产后30分钟内进行母婴裸体皮肤接触早吸吮。7．提供舒适•8．情感支持•新生儿护理•正确处理新生儿，预防新生儿窒息•1）清理呼吸道：是处理新生儿的•首要任务，用吸痰管或洗耳球轻轻•吸出新生儿口、鼻腔粘液及羊水，•保持呼吸道通畅。2）新生儿Apgar评分：满分为10分，8～10分为正常；4～7分为轻度窒息，经清理呼吸道即可恢复；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，抢救过程中新生儿出生5min时再次评分，可了解新生儿的预后。3）处理脐带：用气门芯套扎脐带，注意观察有无出血4.）一般护理：擦干新生儿身上的羊水和血迹，•检查新生儿体表有无畸形，在新生儿右手腕系上标有母亲姓名、新生儿性别、体重、出生时间的腕带。在新生儿记录单上摁上新生儿右足印和母亲右拇指印，并给新生儿穿好衣服包裹于襁褓之中，与家属和病房护士严格交接。新生儿评估体征01分2分每分钟心率0100次≥100次每分钟呼吸0浅、慢、不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活动好喉反射无反射有些动作咳嗽，恶心皮肤颜色全身苍白躯干红、四肢青紫全身粉红新生儿Apgar评分法【第三产程妇女的护理】•（六）结果评价–1．产妇出血量＜500ml。–2．产妇接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流、皮肤接触和早吸吮。护理诊断：产褥期1、疼痛：与会阴伤口有关2、活动无耐力：与分娩后身体虚弱无力有关3、睡眠形态紊乱：与环境噪杂、哺乳、照料婴儿有关4、知识缺乏：与初为人母，缺乏母乳喂养以及产后保健知识有关5、有感染的危险：与分娩中会侧切、阴道流血有关6、母乳喂养无效：疼痛•相关因素：会阴侧切口•预期目标：1、病人主诉疼痛减轻或消失2、病人呈现舒适感•评估：•1、评估病人侧切伤口疼痛的程度，包括语言和非语言的表达•2、评估病人采取减轻疼痛措施的效果•3、评估疼痛对病人日常活动的影响，如：翻身、坐起、尽早下床活动，、照顾婴儿。疼痛的护理措施•提供减轻疼痛的措施：健侧卧，会阴冲洗。•遵医嘱给予会阴理疗，如红外线烤灯照30分钟。•遵医嘱给以止痛针。•为病人减轻恐惧，在疼痛不能耐受时给予止痛剂。•增加饮食中粗纤维的含量，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予大便软化剂。•提供转移注意力的方法，如听音乐、数数、看图画。•询问病人有无伤口疼痛加重，肛门坠胀感，观察有无伤口血肿。活动无耐力•相关因素：分娩后身体虚弱无力•预期目标：病人主诉日常生活后无不适感，如疲劳、头晕、心慌•评估：1、评估病人活动后生命体征并记录。2、评估病人活动的主诉：疲劳、头晕、心慌、呼吸困难。3、评估导致疲劳增加的因素：照料婴儿等。4、评估病人营养状况及营养摄入情况：食欲、饮食结构、入量。活动无耐力的护理措施•1、提供良好的进餐环境，饮食应色香味俱全，高蛋白、高热量、高维生素饮食，多进汤类，如：鸡汤、鱼汤、猪蹄汤等，并鼓励少量多餐。•2、在开始活动之前给以适当的协助，如沐浴、如厕、照料婴儿，逐渐地进行活动；•（1）6-8小时床上翻身，并自行哺乳。•（2）试下床活动，将床头抬高，在开始站立时给予支持。•（3）第一次下床活动，时间不超过15分钟，并及时休息。•（4）第二天开始每天下床活动三次，活动时间每天增加15分钟。•（5）励穿舒适且适宜走路的鞋子。•（6）指导病人照顾婴儿，学会哺乳，换尿裤等，以免焦虑加重疲劳。睡眠形态紊乱•相关因素：1、环境噪杂•2、哺乳，照料婴儿•预期目标：病人每日间断累计睡眠8-9小时，无困倦或疲劳主诉。•评估：1、评估病人睡眠形态并确定有关影响睡眠因素：如环境、哺乳、照料婴儿等。•2、评估环境中不良因素，如环境嘈杂，婴儿哭闹。•3、评估乳汁分泌情况，如有无奶胀。•4、评估婴儿入量及异常情况，如发热，腹疼。睡眠形态紊乱护理措施•提供安静舒适的睡眠环境：病房按时熄灯，开地灯，嘱病人勿大声喧哗。•夜间治疗和护理操作应有计划集中，减少不必要的治疗程序。•照料婴儿，睡前喂饱并更换尿布，并让婴儿睡小床。•夜间可间隔4小时哺乳一次。•婴儿吸吮后仍不能排尽乳房，可人工挤奶，排除奶胀。•与婴儿同步休息，增加白天睡眠时间。•指导病人观察婴儿有无异常，如发热，腹疼等，找出哭闹的原因。知识缺乏•相关因素：1、为人母，缺乏母乳喂养体验•2、母亲对产后保健知识不了解•预期目标：1、病人能复述有关产后饮食，卫生，休息等知识的了解。•2、病人能有效进行母乳喂养。•评估：1、病人对产后饮食、卫生，休息