1心脏瓣膜的应用解剖

北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话透彻了解心脏瓣膜的解剖是实施心脏瓣膜置换或成形手术的前提。外科医生需要有扎实的心脏解剖知识，才能够安全、顺利完成手术。一、心脏瓣膜的基本结构人体心脏共有四组瓣膜，分别是：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣。这些瓣膜通过密切的联系精巧的组合在一起。如果我们从头侧观察，会发现主动脉瓣位于心脏的中心，二尖瓣位于主动脉瓣的左下方，居于四个瓣膜中最后方。肺动脉瓣位于主动脉瓣的前方偏左侧，三尖瓣位于主动脉瓣右下方，二尖瓣的右侧，见下图。心脏瓣膜的组织结构非常具有特点，它是心内膜向心腔突入的薄片样结构，由表面覆盖的内皮细胞及内部的结缔组织构成。左图所显示的是二尖瓣的组织切片，我们可以看到它的纤维层和海绵层。右图为主动脉瓣的组织切片，它具有纤维内核，并由内皮覆盖于它的主动脉和心室部分。（一）房室瓣我们通常所讲的房室瓣，是指位于左右心房、心室交界处的二尖瓣与三尖瓣，它们都具有共同的结构特点，均由三部分组成：瓣叶、腱索、乳头肌。瓣叶由腱索支持，而腱索本身则插入在乳头肌中，或直接附着于心室肌内。三者中任何一环节出现问题都会导致瓣膜的功能障碍，即狭窄或关闭不全，或二者同时存在。房室瓣附着部分则被称为瓣环。（二）动脉瓣动脉瓣是指主动脉瓣与肺动脉瓣，它们由于没有附着的腱索装置来确保瓣叶完全闭合，因此相对房室瓣而言结构简单。此图所显示的是主动脉瓣的上方观，五角星处为瓣叶相邻处在外周窦管交界的附着处。（三）中心纤维体支持瓣叶的纤维结构主要位于主动脉瓣的中部，因此，两个主动脉瓣叶与一个二尖瓣之间存在一个共同的纤维延续。此纤维延续区域的两端固定了跨过左室转轴的主动脉、二尖瓣装置、纤维组织，在心室的附着处增厚，并形式了右纤维三角和左纤维三角。随后，右纤维三角的膜性和膜性间隔的纤维共同组成了纤维支架中最坚固的部分，也就成为了中心纤维体。在上图我们可以观察到，左心室所见到的中心纤维体，白点的三角显示了主动脉瓣半月性附着部之间的瓣叶间的纤维三角，值得注意的是右冠瓣叶和无冠瓣叶之间的纤维三角与下方的膜性间隔，即蓝点区域的相联系，而膜性间隔本也与右纤维三角红点区域下相延续，共同构成了中心纤维体。膜冠瓣叶和左冠瓣叶之间的三角与主动脉和二尖瓣，也就是白线的区域之间的纤维延续以及左纤三角相联系。心脏共有二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣等四组瓣膜，各瓣膜有何内在解剖特点？二、各瓣膜的内在解剖特点（一）二尖瓣二尖瓣的两个瓣叶的周长相差很大，通常将它们分别称为前瓣和后瓣，但从严格意义上讲，它们实际上是处于前上和后下两个位置，因此为说明它们的形态与位置，也将它们称为主动脉瓣叶与壁瓣叶。此图从二尖瓣上方观察，与外科医生在手术当中所看的角度是相同的。在二尖瓣两个瓣叶相邻之间存在着若干独立的小区域，即五角星所标注的部分。需要注意的是：相邻区的末端不到达房室交界区。这种解剖关系对于我们以后所要讲解到的二尖瓣成形手术是非常重要的。（二）二尖瓣叶分区二尖瓣的主动脉瓣叶在瓣环上的附着仅占瓣环周长的1/3，呈半圆形。壁瓣叶附着于其余的2/3瓣环上，整体呈长四边形。Carpentier对壁瓣叶上的扇区及其相对部分的主动脉瓣叶用字母和数字命名，目前这种表示方法已在外科手术中得到广泛应用。左图就是他对于瓣叶的分区命名，值得注意的是这种方法忽略了瓣膜相邻区域末端可能存在潜在分区。因此，Kumar将这部分独立区域划分出来，即右图中五角星部分。所有这些分类方法都是人为的，二尖瓣可存在着显著的变异，我们所要重点掌握的是壁瓣叶上众多皱褶对于瓣膜的紧密闭合是具有重要意义的。（三）二尖瓣腱索二尖瓣的腱索对于一个瓣膜的功能形态具有重要意义，它支持瓣叶的腱索通常发自乳头肌并且附着于瓣叶的游离缘或粗糙区，也有部分直接发自于心室壁，位于相邻区域末端的腱索将两侧的瓣叶附着于相临的乳头肌尖端。但需注意：腱索的附着程度可能有很大变化。右图所显示的是支持两个瓣叶游离缘的腱索同时附着在一个乳头肌上。（四）乳头肌二尖瓣的乳头肌通常都粗大成对，并且位于左心室游离壁的前下和后上方，没有一个乳头肌是发自于室间隔，这与右心室内三尖瓣的附着部位形成了鲜明的对照。当二尖瓣在左心室以内以其自然位置切开后，我们就可以观察到乳头肌在心尖和左室游离壁中1/3交界处相互靠近，这张图片中，我们可以看到前下乳头肌和后上乳头肌的起源是非常接近的。（五）三尖瓣三尖瓣，顾名思义是具有三个主要的瓣叶，分别被称为前瓣叶、隔瓣叶和下瓣叶。（六）Koch三角对于三尖瓣的结构中，我们需要重点掌握Koch三角这个概念，下图为解剖标本的手术位观，我们可以看到在虚线的交汇处即Koch三角的顶端。传导系统就是从这个三角的顶端通过，因此对于手术操作具有重要的意义。（七）三尖瓣乳头肌三尖瓣的瓣叶由大小不一的乳头肌所支持。此图所显示的是从漏斗部方向所观察到的右心室，可以看到内侧乳头肌，也称为Lancisi肌或圆锥乳头肌，它发自隔缘肉柱的后方，支持前上瓣叶的上部。隔瓣叶远端为数根从瓣叶游离缘直接抵达室间隔的腱索所附着，正如我们刚才所讲到的，这一特征可用于区分二尖瓣与三尖瓣。（八）主动脉瓣主动脉瓣由三个半月形的瓣膜所组成，这些瓣叶在心室收缩时向主动脉窦内开放，而在心室舒张时则对合在一起，由其所支持的血柱静水压使其保持在闭合位置上。下图显示了理想化的主动脉瓣叶，从三维角度看，它呈三叶王冠形，王冠底部为一个虚拟的环，即窦管交界。同时，瓣叶的半月形附着线跨过另外一个环，即解剖心室-动脉交界。这是其上方的动脉干纤维壁与下方对动脉瓣起支持作用的心室结构的分界标志。（九）瓣窦部对于主动脉瓣能否发挥正常的功能，位于主动脉起始部位的瓣窦部意义重大。在主动脉窦中有两个瓣窦尤为重要，因为它们发出了左侧和右侧的冠状动脉主干。在此图中我们就可以看到左右冠状动脉的开口，通常情况中它们都位于窦管交界之下的瓣窦内。根据冠状动脉的起源，主动脉瓣被描述成右冠瓣、左冠瓣和无冠瓣。在这张图片中主动脉瓣叶已经被切除，图中所显示了白色三角就是两个瓣窦底部的室间隔肌肉，蓝色箭头所提示的是部分左冠窦和无冠窦下方二尖瓣的纤维延续。（十）主动脉瓣这张图片为主动脉和右冠瓣和无冠瓣瓣叶之间的三角区域放大图，白色虚线部分显示的是膜性间隔，它的心室间的部分，房室间隔部分用蓝色星号所标注，三角的顶部为窦管交界处，用白色虚线三角所提示，白色箭头所提示的是二尖瓣的主动脉瓣的延续部分。此标本显示位于切面上的主动脉瓣的右冠瓣和无冠瓣之间的纤维三角，与右心房、右心室之间的关系，虚线所提示的是纤维三角的顶端，它将左休室流出道与红窦隔开，无冠瓣与右冠瓣之间的三角和右心室和右心房之间有重要的关系。右心室流出到后方有一个较宽阔的稀释，位于无冠瓣叶之下，它的前外侧以膜性间隔的方式为部分为界，无冠瓣叶的最低点附着于右纤维三角，然后附着处向上到达它的与左冠瓣相邻的区域的顶端。无冠瓣叶与左冠瓣叶之间的三角的顶部与红窦的关系密切，在此区域，无冠瓣叶与左冠瓣叶相连的部分在远端附着于主动脉壁的游离点上。近端与二尖瓣的主动脉瓣叶相连续，并以此方式构成了主动脉瓣、二尖瓣的垂暮。正如我们曾经指出的，垂暮不是将左心室流出道与左心房隔开，而是与心包横窦隔开，因此当心脏外科大夫切穿纤维幕后可进入心包腔的横窦之中。在此区域之上，左冠瓣叶与以上的一小段心肌游离可以相毗邻，然后再向上到达它与右冠瓣叶的相理区。此标本显示了将肺动脉瓣下漏斗部的后壁开窗更延伸至左心室流出道，开窗的上缘跨过位于左右冠状动脉瓣之间的纤维三角，纤维三角的顶端即白色箭头所标志的部分，将左心室腔与位于主动脉瓣窦和独立的肺动脉瓣下漏斗部，也就是白色括号部分之间的组织分隔开来。左冠瓣附着处的底部与左纤维三角区域以及左心室游离壁相关联，而未附着处的前上方部分，到达室间隔后上方的主动脉游离以上，主动脉瓣叶附着处的确切位置在各个心脏之间存在着很大的变化，尤其是主动脉瓣二尖瓣垂暮相关的无冠瓣叶和左冠瓣叶之间的部分。无冠瓣叶位于左心室流出道后部宽阔的心室之上，这是主动脉瓣与右心房壁直接相连的部位。无冠瓣叶曾与右心房相邻的下方附着处向上到达无冠瓣叶和右冠瓣叶的相邻区域。因此，无冠瓣叶的上升部分直接位于包含房室节的那部分心房壁之上。而无冠瓣叶与右冠瓣叶相邻区域的本身位于房室速穿速穿支和膜性室间隔之上。右冠瓣叶和左冠瓣叶相连区域通常与肺动脉的右冠瓣和右瓣叶和左瓣叶相邻区域相对应，并且位于它的对侧。因此，主动脉的左冠瓣叶和右冠瓣叶的相连部分，分别位于室间隔流出道的上方并直接与右室流出道相邻。但在心脉还有一个孤立的组织层插入到两者之间，在此部位切穿右心室流出道可以直接进入主动脉瓣下的区域，也就是由右图所显示的，所以它是经右室途径切除主动脉瓣下梗阻的解剖基础。在此部位之上的左冠瓣的外侧部分是主动脉瓣中唯一不与其他心腔紧密相连的部分。这部分瓣膜来自心脏内的外侧部分，因此和外面是心包游离缘。（十一）肺动脉瓣正常心脏中的肺动脉瓣附着在右心室漏斗部，并且其附着处全是肌性组织。从下图中我们可以看到所有的肺动脉瓣都是由漏斗部肌肉，即由室上嵴所支持。由于肺动脉的位置是倾斜的，所以很难根据它们与身体长轴的相对位置来命名它们，而根据它们与主动脉瓣之间的关系对其进行描述是比较好的办法。如前所述，位于室间隔之上的主动脉瓣的两个瓣叶总是朝向肺动脉瓣的两个瓣叶，因此，肺动脉这两个瓣叶可以称为右对称瓣和左对称瓣，也就是右冠瓣和左冠瓣。而另一个瓣叶可以简称为非对侧瓣。两个对侧瓣叶之间的相邻区域通常可以被认为附着于隔缘肉柱前支上方的嵴性流出道间隔上。而事实上，它们位于独立的袖状漏斗部肌肉之上。上图显示的是肺动脉瓣与主动脉及右侧冠状动脉之间的关系，可以看到肺动脉瓣与其袖状漏斗部可作为一个整体从右心室上游离下来而不会对任何重要的结构造成损伤。这一特性是我们做Ross手术成功的基础。各心脏瓣膜有其特殊的外科解剖特点，那么心脏瓣膜与其他心脏结构间又有怎样的关系，是否具有外科解剖联系？三、瓣膜与其他重要心脏结构间的关系三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣大部分都位于房室的交界部，它们与两个重要的心脏系统密切联系，即房室传导系统和冠状动脉循环系统。在手术当中应避免损伤这些重要的结构，因此了解它们的精确位置就非常重要。了解传导系统和冠状循环系统需要通过瓣膜内部与这些重要结构相关联的解剖标志。因为传导组织一般肉眼是无法看到的，并且当外科医生在手术当中达到瓣膜时，冠状血管的行径也可能隐匿不见，因此我们将其要重要回顾一下。（一）传导系统在正常心脏中，房室穿透束是心房或心室肌肉之间唯一的肌性联系，由于该传导束穿过中心纤维体的膜性部分，因此它必然与二尖瓣、三尖瓣和主动脉壁瓣叶密切相关。传导束从房室节及其心房移行细胞区发出，它在心房部位的易损区，完成位于科室三角之内。该三角的下部是三尖瓣、隔瓣的交界区附着处。当传导束传过室间隔后，它马上进入左室的主动脉瓣下区域，传导束穿过室间隔的部位在二尖瓣，也在前交界下末端。在此区域内，房室节位于二尖瓣壁瓣叶的内侧扇区内，离瓣叶的心房污浊处5到10毫米。当传导束到达左心室流出道时，传导束开始分支，传导束除了在肌性室间隔嵴上发出分支，并夹在前者和膜性间隔之间，它还可以在室间隔的左心室部分发出分支，上述区域就位于主动脉瓣的无冠瓣叶和右冠瓣叶的交集下方。但颞间纤维三角的顶端将瓣膜附着部与传导束相分开，当从左心室面来观察时，左束支以扇形散开，但瓣膜交界区下方的平滑的左心室间隔的表面上呈连续的一片，当左束支到达心夹部时，它分成了三个分支。右束支是传导束分支上方主干的延续，它经室间隔反折位于纤系其与外部隔离了条索，并从右心室的右侧乳头肌处穿出。这张图所显示的心脏标本已经被切除了无冠瓣窦和主动脉瓣叶并标出了传导束的位置，即内底黄边的图形，请注意左房室沟内瓣状窦的位置。这张组织学切片显示了环岛素分支的组成部分，环岛素分支歧化在畸性室间隔嵴之上，夹在室间隔和中心纤维体之间，且就在位于三尖瓣隔瓣的附近。我们需要注意的是传导束轴在室间隔的左侧，但是它距离右侧室间隔表面只有不到5毫米的距离，在术中非常容易受到损伤。因此，一定要注意规避。在正常心脏中，心房或心室肌肉