1胸腔穿刺术

胸腔穿刺术浙江大学医学院附属第二医院王绍斌胸腔穿刺术—概述胸腔穿刺术（thoracentesis）是经皮肤穿过胸壁，穿入胸膜腔，用于抽取胸膜腔内积液、积气、积血，或钳取胸膜组织、胸膜腔内给药等，用于呼吸系统疾病的诊断与治疗技术。胸腔穿刺术是临床医生的基本功。胸腔穿刺术—应用解剖胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜于肺门部返折后构成的密闭的浆膜腔，正常情况下呈负压状态，内有少量浆液起润滑作用。胸腔穿刺术—应用解剖胸膜炎、胸膜肿瘤及某些全身性疾病，可致胸膜腔内液体大量渗出，形成胸腔积液；胸部外伤时，胸膜腔与外界或支气管、肺相通，大量气体进入胸膜腔，导致气胸；外伤时血液流入胸膜腔可出现血胸或血气胸。胸腔内大量积液、积气，限制患侧呼吸运动（肺组织被压缩），可致严重呼吸困难，急性起病甚至可危及生命。胸腔穿刺术—适应证1.诊断性穿刺：胸膜炎、胸膜肿瘤等胸腔疾病，穿刺抽取胸腔积液或钳取胸膜组织，用于病因诊断与病理诊断。胸腔穿刺术—适应证2.治疗性穿刺：2.1减压性穿刺：大量胸腔积液、胸腔内大量积血、气胸时，药物治疗液体、气体、积血难以吸收时，穿刺抽取积液、积气、积血，降低胸膜腔内压力，缓解临床症状。2.2化脓性胸膜炎，经药物治疗病情不易控制，穿刺抽取积脓，并可胸腔内用药辅助治疗。2.3张力性气胸时，紧急穿刺排气，为重要的急救措施。胸腔穿刺术—术前准备1.操作者：手术前明确患者全身状况，通过体格检查、影像学检查或超声检查，明确胸腔积液、积气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。2.患者准备：手术前向患者交待手术特点、目的、大体过程，取得患者的合作，以免患者紧张、恐惧。精神紧张的患者，应于术前30min肌内注射地西泮10mg或可待因0.03g镇静止痛。3.手术器械准备：无菌手套、消毒液、2%利多卡因；5ml、50ml空针与针头；胸腔穿刺包：无菌洞巾、止血钳、9＃12＃16＃穿刺针(带橡胶管)、试管、无菌纱布、无菌消毒碗、弯盘，胶带等。4.适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸氧设备等。操作方法1.操作环境：择期手术应在无菌室内进行；紧急穿刺可在病床边进行。2.体位：患者取坐位，面向椅背，双上肢平放于椅背上缘；不能取坐位的患者，可取半卧位，患侧上肢上举于头部抱枕，充分暴露穿刺部位。3.确定穿刺进针点：抽取胸腔积液，常规选点于患侧肩胛线或腋后线第7~8肋间；腋中线第6肋间；腋前线第5肋间。包裹性积液结合影像学或超声检查确定穿刺部位。穿刺抽取胸腔积气，常规于患侧锁骨中线第2肋间进针。确定穿刺部位后，用龙胆紫做标记（无龙胆紫以指甲印做标记，简单方便）。4.常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。5.用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进行局部浸润麻醉。6.明确穿刺针通畅后将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住，右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液。7.抽液结束缓慢拔出穿刺针，覆以无菌纱布并稍压迫片刻，用胶带固定。8.术后嘱患者静卧休息。胸膜活检术胸膜活检术术者用左食指和中指固定穿刺处皮肤，右手持套管连同穿刺针垂直沿下一肋骨上缘自麻醉处剌入，当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁层。拔出穿刺针，用拇指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器，抽出胸腔积液证明位于胸膜腔。移开注射器，放开拇指，迅速将胸膜采活检针（或钝头钩针）插入。胸膜活检术将整个针从垂直位变成与胸壁呈45度的位置。将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力进即表示已达壁层胸膜，此时稍用力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右，使壁层胸膜切入在套管内，然后将钩针拉出，即可获得活检标本。同时用拇指堵住外套管口，防止进气。胸膜活检术为提高活检阳性率，可分别在类似时钟3、6、9点外各重复操作1－2次，以获得足够的标本送检。12点处可不取材，以免损伤肋间血管和神经。胸膜为白色组织，通常先漂浮在标本瓶的表面，稍后再缓慢下沉。如果取出组织为红色则可能为骨骼肌组织，应重复再取。胸腔穿刺术注意事项1.操作应轻柔，麻醉后1~2分钟再行穿刺。胸膜活检时迅速熟练操作，减少套管针漏气。2.操作过程中密切注意患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、剧痛、晕厥等，提示发生胸膜反应；或出现连续咳嗽、咯痰等情况时，应立即停止抽取积液，并根据情况皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml（1ml：1mg），同时给予其他对症处理。3.一次抽液不应过多过快。诊断性穿刺50~100ml；减压性穿刺，首次抽液不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml。脓胸患者可抽尽积脓。4.严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。5.进针点应选在肋骨上缘。尽量避免在第9肋间以下穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。6.疑为化脓性感染时，应用无菌试管留取标本；查找肿瘤细胞时，留取积液不应少于100ml，并应立即送检。胸腔穿刺术禁忌证1.胸腔内积液或积气量过少。2.精神状态异常不能合作或病情限制不能选择与保持正确体位的患者。3.较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿刺而无适合穿刺部位的患者。4.患有出血性疾病或正接受抗凝治疗，估计有严重出血倾向的患者。并发症1.气胸、血胸、血气胸；2.胸膜反应包括休克；3.膈肌及腹腔脏器损伤；4.胸壁或胸腔内感染；5.复张性肺水肿。术后处理1.术后患者观察：重点观察生命征、肺部体征、穿刺部位。2.手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中术后患者一般情况及反应。