2-PCOS-余学锋.

多囊卵巢综合症PolycysticOvarySyndrome(PCOS)华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋概况•多囊卵巢综合症是育龄期妇女最常见的内分泌疾病之一•在育龄期妇女（12-45岁）中发病率为5%-10%•已成为现代女性不孕的主要原因之一，占无排卵性不孕症的75%。StankiewiczM,NormanR;Diagnosisandmanagementofpolycysticovarysyndrome:apracticalguide;Drugs.2006;66(7):903-12病因及发病机制1临床表现及相关检查2诊断标准3治疗现状及进展4病因及发病机制1.胚胎时期生殖系统发育受到影响宫内高雄激素环境宫内高雄激素水平宫内营养不良生殖系统发育异常R.A.Birch,V.Padmanabhan,D.L.Fosteretal.,Prenatalprogrammingofreproductiveneuroendocrinefunction:fetalandrogenexposureproducesprogressivedisruptionofreproductivecyclesinsheep.Endocrinology144(2003),pp.1426–1434.J.L.Cresswell,D.J.Barker,C.Osmondetal.,Fetalgrowth,lengthofgestation,andpolycysticovariesinadultlife.Lancet350(1997),pp.1131–1135.病因及发病机制2.遗传因素作用PCOS具有家族聚集现象，发病可能与多个基因相关。目前正在研究的可能发病基因包括（1）甾体激素合成相关基因(胆固醇侧链裂解酶基CYP11A等)（2）糖代谢相关基因(胰岛素分泌调节基因等）S.Franks,N.Gharani,D.Waterworthetal.,Thegeneticbasisofpolycysticovarysyndrome.HumanReproduction12(1997),pp.2641–2648.病因及发病机制3.下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱GnRH↑LH↑FSH↑卵巢IGF-1↑卵巢分泌雄激素↑雄烯二酮↑睾酮↑雌酮↑SHBG↓游离睾酮↑游离E2↑子宫内膜癌PCO无排卵多毛症病因及发病机制4.肥胖与胰岛素抵抗体重↑胰岛素受体异常胰岛素↑SHBG↓IGFBP-1↓游离IGF-1↑卵泡膜IGF-1↑LH↑雄烯二酮↑睾酮↑雌酮↑子宫内膜癌多毛症PCO无排卵游离E2↑游离睾酮↑病因及发病机制5.青春期启动异常学说有学者认为PCOS可能是青春期的延续及扩大，可能由于青春期启动异常与发育亢进而发病，被称为“超青春期”或“青春期亢进”6.GH分泌异常增多GH↑IGF-1↑Insulin↑病因及发病机制7.介导雄激素合成的P450c17a酶活性失调PCOS患者卵巢细胞较正常卵巢细胞更有效的将雄激素前体物质转化为睾酮。8.高雄激素血症形成黄素化卵泡未破裂综合征(LUFS)LUFS:卵泡成熟但不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素。临床表现为月经周期延长，无排卵。9.环境因素（地域，营养状况，生活方式等）病因及发病机制1临床表现及相关检查2诊断标准3治疗现状及进展4临床表现1.月经稀发或闭经月经稀发：月经期不规则，月经量少或者无月经来潮月经周期35天或每年3个月不排卵。闭经：停经周期超过以往3个周期或者6个月。2.无排卵性不孕临床表现排卵监测：基础体温（BBT），B超，月经半月后孕酮测定等有助于判定是否有排卵。临床表现3.肥胖BMI25Kg/cm2，多为向心性肥胖。4.雄激素增多症：(1)痤疮：多位于额，双颊及下颌等处；(2)多毛：上唇，下颌，乳晕周围，下腹正中线等处出现粗硬毛发；(3)黑棘皮症临床表现•黑棘皮症：阴唇，颈背部，腋下，乳房下，腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质软远期并发症•子宫内膜增生过长和子宫内膜癌（约为对照人群4倍）•流产妊娠期缺乏足够孕激素维持妊娠•抑郁或焦虑因肥胖，多毛，不孕等引发的心理障碍LambrinoudakiI.2ndDepartmentofObstetricsandGynecology,UniversityofAthens,AretaieioHospital,27,ThemistokleousStreet,Dionysos,GR-14578Athens,Greece.Cardiovascularriskinpostmenopausalwomenwiththepolycysticovarysyndrome,Maturitas.2010Oct11.[Epubaheadofprint]远期并发症•心血管及脑血管疾病发病率增高高血压脂代谢紊乱高雄激素血症心脑血管事件↑FearnleyEJ,MarquartL,SpurdleAB,WeinsteinP,WebbPM;TheAustralianOvarianCancerStudyGroupandTheAustralianNationalEndometrialCancerStudyGroup.Polycysticovarysyndromeincreasestheriskofendometrialcancerinwomenagedlessthan50years:anAustraliancase-controlstudy,CancerCausesControl.2010Oct17.[Epubaheadofprint]相关检查•病史采集与体格检查1.月经史，生育史2.肥胖（BMI25Kg/cm2）,向心性肥胖3.多毛，痤疮，黑棘皮症非常重要！诊断敏感性77.1%，特异性93.8%！相关检查•OGTT试验胰岛素抵抗，糖耐量异常或2型糖尿病一项大型的META分析研究证实，多囊卵巢综合症患者IGR发生率为对照组2.54倍，T2DM发病率为对照组4.00倍MoranLJ,MissoML,WildRA,NormanRJ;Impairedglucosetolerance,type2diabetesandmetabolicsyndromeinpolycysticovarysyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis;HumReprodUpdate.2010Jul-Aug;16(4):347-63.Epub2010Feb16相关检查•生化检查：PCOS病人代谢综合征发病率为正常人2.2倍发病率（%）腰围增粗96%HDL降低96%血压升高88%甘油三脂升高49%糖耐量异常或2型糖尿病37.3%代谢综合征28.7%MoranLJ,MissoML,WildRA,NormanRJ;Impairedglucosetolerance,type2diabetesandmetabolicsyndromeinpolycysticovarysyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis;HumReprodUpdate.2010Jul-Aug;16(4):347-63.Epub2010Feb16VrbíkováJ,HillM,DvorákováK,StanickáS,StárkaL.Theprevalenceofmetabolicsyndromeinwomenwithpolycysticovarysyndrome,CasLekCesk.2010;149(7):337-9相关检查•血激素水平测定1.雄烯二酮↑睾酮↑脱氢表雄酮↑2.游离睾酮↑3.LH/FSH1SHBG↓4.血泌乳素水平增高p0.001PCOS(n=206)Controls(n=206)9095100105110115收缩压(mmHg)0510152025空腹胰岛素(U/L）腰臀比0.50.60.70.80.905101520253035BMI(kg/m2)Meanhormonalandcardiometabolicparametersin206womenwithpolycysticovarysyndromeand206matchedcontrolsubjects4.04.24.44.64.85.05.2总胆固醇(mmol/L)2.22.42.62.83.03.2–低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)0.00.40.81.21.6甘油三酯(mmol/L)1.01.11.21.31.41.51.6HDL–高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)TalbottE,GuzickD,ClericiAetal.Coronaryheartdiseaseriskfactorsinwomenwithpolycysticovarysyndrome.ArteriosclerThrombVascBiol1995;15:821-6.相关检查•超声检测提示多囊卵巢卵巢增大，包膜回声增强，一侧或两侧卵巢各有10个以直径2-9cm无回声区，围绕卵巢边缘呈车轮状排列，称为珍珠项链征。相关检查•腹腔镜检查卵巢白膜增厚，表面光滑，呈珍珠白色，表面无排卵斑图1：多囊卵巢图2：正常卵巢病因及发病机制1临床表现及相关检查2诊断标准3治疗现状及进展4NIH/NICHD(1990)诊断标准*1990NIH/NICHDconsensus1排卵稀少或无排卵2雄激素过多症3排除其他可能引起多囊性卵巢的疾病符合以上3个条件即可诊断Rotterdam2003诊断标准*2003RotterdamPCOSconsensus.FertilSteril20041排卵稀少或无排卵2雄激素过多（症）3超声下多囊性卵巢符合以上3个条件中的2个，并排除其他引起高雄激素血症的疾病•鹿特丹标准首次强调了多囊卵巢与多囊卵巢综合症概念的区分PCO≠PCOS任何引起雄激素水平增高的疾病（如卵巢雄激素肿瘤等）都可以引起卵巢多囊性改变,但不等于多囊卵巢综合症。2007中国三亚PCOS诊断标准*2007年11月24日PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会1排卵稀少或无排卵2雄激素过多（症）3超声下多囊性卵巢满足上述3个条件中的2个，并排除其他引起雄激素增高的疾病鉴别诊断•高雄激素血症的鉴别：1.先天性肾上腺皮质增生性发育异常体征；血17-酮，尿17-酮水平明显升高2.分泌雄激素的肿瘤病情进展较快，可找到肿瘤原发灶鉴别诊断•月经紊乱与不孕的鉴别：1.卵巢早衰和中枢性闭经多属于继发性闭经，血雌激素水平↓，雄激素水平无明显增高，不具备胰岛素抵抗等2.甲状腺功能减退怕冷，黏液性水肿等临床表现，甲状腺功能异常3.其他下丘脑或肾上腺疾病鉴别诊断•肥胖的鉴别：1.单纯性肥胖无月经稀发或闭经，无不孕，痤疮，黑棘皮症等表现2.库欣综合征皮质醇增高引起的库欣面容等临床表现，血皮质醇水平明显升高病因及发病机制1临床表现及相关检查2诊断标准3治疗现状及进展4治疗1改善胰岛素抵抗及脂代谢紊乱2雄激素增多症的治疗4不孕症的治疗3调整月经周期改善胰岛素抵抗•控制饮食，适当运动，肥胖患者减轻体重•药物治疗：胰岛素增敏剂(二甲双胍和噻唑烷二酮类)二甲双胍可减少肝糖原输出，增加外周组织对胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，尤其适用于肥胖患者。脂代谢紊乱的治疗•PCOS病人脂代谢紊乱主要表现为胆固醇水平升高，HDL水平下降。有研究证明，他汀类药物不仅可以降低PCOS病人胆固醇水平，改善脂代谢紊乱，还有着潜在的调节月经周期作用。BanaszewskaB,SpaczyńskiR,PawelczykL,Statinsinthetreatmentofpolycysticovarysyndrome,GinekolPol.2010Aug;81(8):618-21雄激素增多症的治疗•复方醋酸环丙孕酮（达英-35）本品为复方制剂，其组份为2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇：抑制下丘脑LH分泌，从而减少卵泡膜细胞雄激素合成。停药后多毛与痤疮将复