2007急危重症的救治.

急危重症的救治梁军临床诊断思维可分为三个阶段：1.临床资料收集过程；2.通过分析资料作出诊断的过程；3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。临床思维的特点：1.对象的复杂性2.时间的紧迫性3.资料的不完备性常用的诊断思维方法顺向思维法：是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。、逆向思维：是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。肯定之否定：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。常用的诊断思维方法否定之否定：在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。差异法：是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。临床诊断的基本原则整体原则：具体原则：动态原则：安全原则：1.优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；2.尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；3.诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病；4.尽量少用试验性治疗等等。急诊科的临床思维方式传统专科急诊科有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁医嘱急诊科的临床思维和决策流程图：－－急诊症状的初步评价－－病因的分析过程－－病因处理急诊的临床决策：－－分诊策略－－稳定策略－－诊断策略－－治疗策略－－安置策略急诊诊断思路诊断思路应从重症到轻症---致命的常见病---致命的少见病---不致命的常见病---不致命的少见病急诊工作的主要内容及程序①迅速识别②稳定生命指征③明确诊断④急诊治疗⑤病人处理迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。临床工作中的四条界限临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限：---死与非即死---致命与非致命---器质性与功能性---传染与非传染诊断经验虚心倾听患者意见、避免武断自是抓主诉、症状特点，联系患者整体考虑体格检查要全面仔细，发现异常体征化验检查要有的放矢，不撒大网原则上，先想器质病，后想官能症漏诊、误诊的经验教训没有反映客观实际，不虚心听取患者申诉，没有让患者把话说完，主观自以为是因为已有一个诊断，满足于现状而漏诊对体征视而不见、听而不闻、触而不及要整体考虑，切忌片面性要注意女性患者的特有情况症状学症状(symptom)，是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。体征(sign)，是医师或他人能客观检查到的改变。疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。评估病人危重程度危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音。危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。北京协和医院急诊分诊标准Ⅰ类（危急）生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗立即安排患者进入抢救室Ⅱ类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态立即监护生命体征安排患者优先就诊10minⅢ类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险安排急诊流水优先就诊30minⅣ类（不紧急）有急诊情况但病情稳定生命体征稳定，安排急诊流水优先就诊2h以内，护士每30min评估候诊患者病情Ⅴ类（非急诊）患者的医疗问题不属于急诊范畴的无需急诊处理如要求可等待就诊胸痛胸痛胸骨后痛：心绞痛，AMI，纵隔与食道病变心前区痛：心包炎，心绞痛，AMI一侧胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自发性气胸放射到左肩左臂者：心绞痛，AMI胸痛放射到病侧同侧胸部者：膈下脓肿、肝脓肿突然发作的剧烈胸痛：AMI，主动脉夹层破裂，急性肺栓塞，自发性气胸，自发性食管破裂胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包填塞常见威胁生命的胸痛急性心肌梗死主动脉夹层张力性气胸心脏压塞肺栓塞急诊处理目标迅速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程分辨出该胸痛是低可能性或排除可能性成为威胁生命的疾病，并进一步明确诊断胸痛处理重点提示病史和体检应放到第一位，ECG必不可少所有胸痛患者都应按疑诊心肌梗死或主动脉夹层来采集病史、检查，再根据危险程度作相应处理ECG和心肌标志物正常不能排除心绞痛或急性心梗，症状高度提示就应复查剧烈持续性胸痛首先考虑主动脉夹层然后才是急性心梗胸痛处理重点提示部分主动脉夹层患者可合并急性心梗，这时血压不高必须常规测量双侧血压，以利筛选主动脉夹层、减少人为误差对未明确诊断的患者不要局限于自己的专科，需及时请多专科会诊高危胸痛的临床表现反复胸痛、呼吸困难、冷汗、放射痛呼吸急促、辅助肌参与呼吸、颈静脉充盈抑制型神志状态心率过速(100bpm)、过缓(40bpm)血压（SBP100mmHg，200mmHg)ECG提示ST改变、难以明确的心律失常血氧饱和度90％胸痛的处理止痛非常重要，常用药物是吗啡，除镇痛外还有扩血管、镇静作用：3mg稀释至5ml缓慢静推（5min）5-10min重复直到疼痛缓解高危患者：---建立静脉通道---持续多通道监护---快速循环呼吸支持---告病危、留观、住院急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UAP）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）猝死诊断ACSST段抬高的ACS或新出现的LBBB高危：胸痛+心肌标志物阳性+ST段抬高－－STEMI低危：心绞痛+心肌标志物阴性+无ST-T改变－－UAP中危：心绞痛+心肌标志物阳性或阴性+发作性短阵ST段压低－－UAP高危：持续性胸痛+心肌标志物阳性+持续（24h）ST段压低－－NSTEMI诊断病史：①心绞痛的性质②冠心病史③性别④年龄⑤危险因素的数目危险评分的因素：①65岁②三个以上危险因素③即往冠脉造影证实有冠脉阻塞④ST段改变⑤24h内两次心绞痛发作⑥近一周来服用阿司匹林⑦心肌标志物升高疑诊患者10min内行18导联ECG检查早期心肌标志物阴性6-12小时后复查急性心肌梗死的定义有下列任何一项标准可以诊断急性、进展性心肌梗死1.典型血肌钙蛋白升高和降低过程，或加上心梗系列化标记物CK-MB迅速升高和降低动态变化过程，并伴有至少一项：①缺血症状②心电图出现病理性Q波③缺血性心电图改变(ST段抬高或下移)④冠状动脉介入治疗(冠脉成形术)2.急性心肌梗死的病理学改变陈旧性心肌梗死的定义有下列之一可确诊为心肌梗死：1.心电图系列观察出现新的病理性Q波。患者可有或无症状，心肌坏死标记物可正常，这和心肌梗死发生时间和采血时间长短有关。2.已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。治疗一般处理吸氧抗心肌缺血药物治疗：吗啡：硝酸酯：禁忌证：BP90mmHg；HR50bpm或100bpm；下壁合并右室梗死β受体阻滞剂：禁忌证HR60bpm；SBP100mmHg；中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）；二、三度AVB或PR0.24秒；⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘ACEI：禁忌证：SBP90mmHg；严重肾功能衰竭（血肌酐265μmol/L）；有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等CCB：治疗抗血小板：阿司匹林：氯吡格雷：血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂：抗凝治疗：低分子肝素：普通肝素：再灌注治疗：静脉溶栓治疗：经皮冠状动脉血运重建（PCI或PTCA）冠状动脉旁路手术（CABG）冠状动脉造影右冠－右前斜冠状动脉造影右冠－左前斜冠状动脉造影左冠－右前斜冠状动脉造影左冠－左前斜前/后位：左冠状动脉1.第一边缘支2.回旋支3.冠状动脉左前降支4.边缘支因脊柱和胸骨的重叠，前后位很少用。左侧位：左冠状动脉左侧位可见到完整的前降支和间隔穿孔，它们和对角支不重叠。1、第一边缘支2、回旋支3、对角支4、前降支5、间隔支肋骨从一侧到另一侧,左侧稍低。右前斜足位：左冠状动脉1、第一边缘支2、回旋支3、对角支4、左前降支5、边缘支该视角用来观察导引导管进入左冠脉动脉,在左前降支放置球囊或支架。右前斜头位:左冠状动脉1、第一边缘支2、回旋支3、对角支4、前降支可帮助看清左前降支的远端2/3。左前斜头位:左冠状动脉1、第一边缘支2、回旋支3、对角支4、前降支左前斜足位:左冠状动脉1、左主冠状动脉2、第一边缘支3、回旋支4、边缘支5、左前降支右前斜位：右冠状动脉右冠状动脉象字母“L”1、右冠状动脉2、右心室支3、后降支左前斜位：右冠状动脉右冠状动脉象字母“C”1、右冠状动脉2、右心室支3、后降支4、后侧左前斜头位：右冠状动脉右前斜侧位:右冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄介入治疗介入治疗主动脉夹层先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉加层。胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉加层。主动脉夹层高血压史：血压高（舒张压升高更明显）。仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床症状，常见的为胸痛。程度：常为剧痛，需麻醉药物止痛。部位：限于前胸，持续数小时，以开始时最重，多向背部放散，或从背部开始，如涉及腹主动脉，疼痛可限于腹部。疼痛时常伴有血压下降或休克。破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡主动脉夹层本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰主动脉夹层椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血主动脉夹层诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影：诊断的准确率９５％主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层治疗内科治疗：镇痛、镇静降血压、降心率处理并发症介入治疗：手术治疗：呼吸困难特别注意多见于老年人。老年人以呼吸困难为主诉者多考虑心血管疾病。主要病因为心源性与肺源性，两者可同时存在。心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛，单一治疗疗效不好。B型脑钠肽在充血性心衰时升高，100pg/ml者基本排除心源性呼吸困难。不明原因呼吸困难同时有肺栓塞危险因素则应考虑诊断。治疗治疗的目的是保证机体足够的氧供即PaO2≥60mmHg和合适的PaCO2所有患者均应吸氧，严重者面罩吸氧，甚至机械通气有大气道堵塞应清理呼吸道，可环甲膜穿刺或气管切开病因治疗急性左心衰诊断要点：（1）突发的呼吸困难，焦虑不安，端坐呼吸。（2）以间质性肺水肿为主者，咳嗽无泡沫痰，听诊为哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，双肺布满大中水泡音伴哮鸣。（3）心率增快，可有奔马律，原有心脏杂音变得不清楚。（4）皮肤苍白、湿冷或紫绀，严重者出现血压下降，甚至休克。治疗首要目标是改善症状和稳定血流动力学水平。治疗的另一目标是