2008国际肾脏病会“连续性肾脏替代治疗的共识”

2008国际肾脏病会“连续性肾脏替代治疗的共识”自1977年Kramer开展连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）技术以来，连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）正以不断增长的速度在全世界范围内应用。目前约1/4ARF患者应用CRRT治疗。虽然使用率增加，但治疗应用无公认的标准，不同透析中心实践模式各不相同，得出的治疗结果也相互矛盾。另外，由于临床试验开展不够充分，故缺乏进一步研究的指南。国际上有关专家正在着手汇集大量研究者和专家的意见，制定急性透析的质量倡议（acutedialysisqualityinitiative，ADQI）。我国近年来CRRT技术也在迅速普及，但同样存在很多不规范的做法。为追求更高治疗质量，规范治疗实践，本文综述国内外文献，并结合部分临床实践经验，形成意见，供讨论修改，以臻逐步完善，形成临床实践专家共识或临床实践指南。一、定义和命名CRRT是指任何一种体外血液净化治疗方法，目的是替代受损的肾功能，治疗持续较长时间，每天应用或计划应用24h，包括缓慢连续超滤（SCUF）、连续静－静脉血液滤过（CVVH）、连续静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续静－静脉血液透析（CVVHD）、CHFD、HVHF、CPFA等技术。二、适应证（一）肾脏疾病重症急性肾衰竭（ARF）：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多容量或毒性物质的情况，如ARF合并严重电解质、酸碱代谢紊乱、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、血流动力学不稳定、外科手术后、严重感染。慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定。（二）非肾脏疾病多器官功能障碍综合征全身炎症反应综合征ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱三、治疗剂量（一）剂量判定指标Kt/V值与ARF患者预后的关系还未确定。以血尿素氮、血清肌酐或尿量改变作为疗效指标存在一定的局限性，新的指标如半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C等仍需进一步验证其作用。临床开始CRRT时，可根据患者基本情况，确定监测的生物学指标，初步制定CRRT清除率，以后再根据治疗效果进行调整。对于单纯的血液滤过，某一标记物的超滤速度和滤过系数可用于清除率测定。对于其他治疗模式，测定清除率需要测量透析液及超滤液流量和浓度。清除率应考虑体表面积因素或溶质分布容积以及残余肾功能。（二）剂量根据CRRT应用研究，较高的透析剂量对重症ARF患者可能有益。与20ml/(kg·h)相比，剂量为35ml/(kg·h)的CVVH可改善ARF患者的存活率。在所有的持续性治疗期间应该每日监测设定的清除率。越来越多的证据显示增加CRRT强度可改善生存率，但间断治疗与连续治疗或连续治疗的不同方案间疗效的差异尚未明确。（三）模式1．CRRT与IHD有大量的文献对CRRT和IHD进行比较，持续治疗的优点是由于缓慢持续的液体及溶质的清除，使得血流动力学更稳定，最终可以获得更多的液体清除和更持久的溶质控制。但这些研究多是回顾性或非随机的前瞻性，故仍不能就CRRT较IHD更有益得出强有力的结论，需要进一步研究。但对于重症ARF患者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选CRRT治疗。2．清除方式理论上选择有对流成分的CRRT模式应该增加中等分子的清除率。在CRRT时是采用对流（CVVH）、弥散（CVVHD）、或对流加弥散（CVVHDF）清除溶质，目前还没有足够证据证明哪一种方式更好。（1）溶质小分子溶质的清除率通常与血滤器/血液透析器流出液流速成比例。对于这些溶质，增加透析液流速或者增加超滤速度可能增加清除率。在持续血液透析中，除了使用高流量（2.5L/h）透析液的情况，当血流速度大于100ml/min时，溶质清除率受血流速影响最小。在持续血液滤过，血流速度可能需要随超滤速度增加而增加，以保持合适的滤过分数。由于溶质分子量增加，通过增加透析液流量来增加弥散清除率的作用逐渐减少。可以通过增加血流速度、增加超滤速度、使用高超滤系数的滤器／血液透析器（增加滤过/反向滤过）或者使用更大面积的血液透析器来增加清除率。（2）容量处理通过利用较高的超滤系数的血滤器、增加血室流体静压或者增加透析液室的负压来增加液体清除（超滤速度）。增加血流速度或者滤器后管路加压可能增加血室流体静压。不提倡后一种方法，因为会增加凝血的风险。在无泵系统中，降低收集袋的高度或者应用泵或负压吸引施加负压可能减少超滤液室压力。（四）治疗开始时机急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适宜时机。早期开始CRRT可能改善部分患者的预后，但也可能使部分患者风险增加。但如患者GFR急剧下降，出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时，需开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准，如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定等。（五）CRRT停用指征（转变为另一种治疗形式或停止治疗）只要严重的急性肾衰竭仍存在，就应该继续肾脏替代治疗。四、透析膜（一）透析膜的选择选择CRRT滤器时要考虑到膜对溶质的清除率和膜的生物相容性。应使用高通透性合成膜，并根据治疗模式的不同（如高容量血液滤过和缓慢的低效透析）选择不同滤器。血滤器可吸附细胞因子及其他脓毒血症相关介质（如血小板活化因子、肿瘤坏死因子）。通过处理透析膜的整体厚度，对流治疗可能增加吸附能力。透析膜结合位点的迅速饱和可能限制吸附。但细胞因子水平的变化与临床益处的关系尚未阐明。（二）透析膜功能评估跨膜压监测和尿素滤过系数测定、尿素平衡比以及滤过分数可能都可用于评估滤器功能。五、血管通路（一）动－静脉（AV）血管通路由于动脉穿刺易引起血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成和感染等，故不主张连续性动-静脉血液滤过（CAVH）治疗。（二）深静脉置管CRRT常用的血管通路包括颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，选择穿刺部位时要考虑血流量、再循环率、栓塞、感染的可能性及插管的难易程度。右侧颈内静脉插管的再循环发生率最低。颈内静脉插管栓塞及后期狭窄的发生率低于锁骨下静脉插管，股静脉插管感染的几率较大。如果可能的话，应该避免锁骨下静脉作为成人CRRT血管通路。在婴儿和年幼的儿童股静脉血栓形成是一重要的问题，因此如果可能的话应该避免使用股静脉。中心性静脉导管插入时应该严格无菌操作。建议通过超声引导和专业血管通路人员置管。将股静脉导管的尖端置于下腔静脉，锁骨下或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处最为适宜。聚亚胺酯导管是较好的CRRT血管通路。（三）自体内瘘和移植血管不推荐自体动静脉内瘘和移植血管用于CRRT六、抗凝（一）CRRT抗凝剂的选择CRRT患者首选抗凝剂目前没有一致意见，应该决定于患者特征、本单位专长、护理方便性、监测简易性（床边还是特殊实验室测试）和有药物批号（包括预备的特殊置换液）。肝素全身抗凝（标准肝素、低分子量肝素或合成类肝素）、或直接凝血抑制因子（水蛭素和阿加曲班）对于高出血风险的患者应该尽量避免。对于自身抗凝或有出血高风险的病人，有一致意见认为无抗凝剂CRRT可以成功进行，不过管路寿命可能小于24h。（二）抗凝监测必须进行抗凝安全监测。在肝素抗凝期间，应该定期测定活化凝血时间（ACT）和体内APTT。另外，应该常规测定血小板以监测HIT。在枸橼酸盐抗凝期间，应该频繁测定滤器后和血清离子钙水平以准确地判断枸橼酸盐和含钙溶液的剂量。应该定期监测有枸橼酸盐蓄积高风险的病人的体内酸碱平衡。不能将局部肝素-鱼精蛋白抗凝用于有鱼精蛋白蓄积风险的患者。低分子量肝素和合成类肝素需要定期监测抗Xa因子活性。如果患者出现HIT，那么必须停止肝素和低分子量肝素抗凝。如果HIT不伴全身反应，则可以使用局部的枸橼酸盐抗凝。超滤率的变化是判断滤器有无凝血的重要指标。七、液体组成及处理（一）置换液和透析液的组成置换液或透析液的离子浓度应能够满足生理需要，不建议使用高糖液体，因可引起高血糖症。（二）缓冲系统研究发现乳酸盐和碳酸氢盐都能纠正多数CRRT患者的代谢性酸中毒。乳酸盐对多数的CRRT患者是有效的缓冲液。已经存在乳酸酸中毒或肝功能障碍时不提倡使用乳酸盐。碳酸氢盐推荐给乳酸酸中毒和（或）肝功能衰竭以及高容量血液滤过患者使用。可联机制造碳酸氢盐置换液或透析液。使用碳酸氢盐缓冲液要注意发生高钠血症和高血容量的可能。目前不提倡使用醋酸盐缓冲液。多数未按pH而是按凝血指标给药的枸橼酸盐的使用与代谢性碱中毒和代谢性酸中毒均相关。（三）物理性质必须使用无菌置换液。除了高通量透析由于反向滤过透析液应该是基本无菌的，CRRT透析液细菌学要求尚不明确，是否用超纯透析液目前尚无定论。多数患者在CRRT过程中体温下降，低于35°C应该避免，但是现有数据不能对是否CRRT液体应该加温作出建议。（四）液体用法前置换能够获得更高的超滤量，减少滤器凝血，这对高容量CVVH尤其重要。对于多次发生滤器凝血的患者可考虑前稀释，体外清除率受限时，在血流量稳定的情况下可联合后稀释。（五）液体平衡有证据表明容量超负荷与不良结局有关，应该避免容量超负荷，特别是伴急性肺损伤的患者。血液滤过血液滤过（hemofiltration,HF）是血液净化的新技术。经过15年的临床实践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。一、原理血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。二、血液滤过的装置（一）滤器基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小和长度都相等，故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。滤过膜特点①由无毒无致热原，具有与血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内；③高滤过率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率；⑤物理性能高度稳定。目前常用滤过膜见表45-4。（二）置换液成分血滤时由于大量的血浆被滤出，故必须补充一定置换液，其成分可因人因地而异（表45-5）。由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相当交换量才能达到治疗目的，但究竟每次需要多少，尚有争论。表45-5通常置