2009术后镇痛专家共识.

成人手术后疼痛处理专家共识2009年3月北京背景•近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。•相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。•造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后慢性痛形成的易发因素•术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术•术中或术后损伤神经•采用放疗、化疗•最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345疼痛评估•疼痛强度评分法–视觉模拟评分法–数字等级评定量表–语言等级评定量表–Wong-Baker面部表情量表•治疗效果的评估视觉模拟评分法•一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛数字等级评定量表•用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级•“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛•4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810•由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估•疗效评估原则：–评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复–在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物–疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上–对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗–疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345急性疼痛管理组织概述定义作用目标•急性疼痛管理组(AcutePainService，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队•治疗术后痛、创伤痛和分娩痛•推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法•提高手术病人的舒适度和满意度•降低术后并发症•迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛•控制药物不良反应•达到最佳的躯体和心理功能•最大限度地提高生活质量急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。疼痛病人的监护术后镇痛观察记录表术后镇痛药物配方及给药记录表副作用处理原则术后镇痛观察记录表时间(h)1369-1218243648生命体征监测血压(mmHg)心率(次/min)呼吸频率(次/min)脉搏血氧饱和度(%)体温(℃)VAS镇痛评分(0-10)静息运动镇静状态评分(0-3)副作用恶心呕吐瘙痒尿潴留运动障碍感觉障碍注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂量给药方法术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度和剂量镇痛药药物名称浓度和剂量其他药物名称浓度和剂量术后镇痛模式负荷量(ml)持续输注量(ml/h)冲击剂量(ml)锁定时间(min)开始-结束治疗时间给药总量(ml)给药记录治疗药物给药时间/给药途径镇痛配方的冲击给药其他镇痛药合用其他药物副作用及其治疗的药物PCA泵故障的原因(时间)及处理副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮SpO2＜90%(鼻导管给氧)＜85%(无鼻导管)循环收缩压180mmHg或90mmHg对症处理脉搏率140次/min或50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(0.05mg)运动障碍评分≥1评估所用镇痛药物和方法是否恰当感觉异常有尿潴留有对症处理目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345常用镇痛药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药对乙酰氨基酚和NSAIDs概述•是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物•主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成•对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一对乙酰氨基酚机制应用剂量•解热镇痛药•抑制中枢的COX-2•尤其对COX-3选择性抑制•调节抑制下行的5-HT能通路•抑制中枢NO合成的作用•单独应用对轻至中度疼痛有效•与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应•常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg•最大剂量不超过100mg/kg.d•日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死•联合给药时日剂量不超过2000mg非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注•原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛•或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√√心血管副作用√√√备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应使用环氧化酶抑制剂的高危因素•年龄65岁(男性易发)•原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)•同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂•长时间、大剂量服用•高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项•中小手术后镇痛•大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用•大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛•术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用•NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药•缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量•此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项•曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。•几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多机制应用剂量副作用•曲马多为中枢镇痛药•两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多•前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂•两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取•提高对脊髓疼痛传导的抑制作用•两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性•曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型•还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型•用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当•与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同•推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg•术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，•冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min•恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干•便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物阿片类药物阿片类药物概述阿片类药物的应用阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述机制分类•是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物•通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用•目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类•可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类•吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗•布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：•对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量•可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗•地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。•小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。•其他包括安定类药物、抗晕