2010创伤骨科新进展

2010创伤骨科新进展文章作者:冯建书发布时间:2010-12-06浏览次数:22骨科创伤新进展骨肌创伤领域继续受益于基础科学的进步、治疗方法的改进(手术治疗和非手术治疗)、外科器械的创新、高级的研究方法学以及强调对比性临床试验和适当的疗效评估。文献以及学术会议陈述继续强调循证医学的应用。为总结本年度骨科创伤学进展，作者回顾了矫形学报、临床骨科及相关研究、损伤、JBJS(美版和英版)、骨科创伤杂志、肩肘外科杂志和创伤杂志的全部内容，并从其它杂志选择部分文章。最后，回顾骨科创伤协会(OTA)、美国骨科医师学会(AAOS)年会的部分陈述。本文回顾了代表I级和II证据的文章和陈述。还有其它一些文章，其作者的观点有重要的临床意义。对临床结果特别是来自患者的期望的严格记录，成为过去十年中骨外科主要进步之一。两项研究调查了骨科创伤后患者和外科医师对临床结果感受的差异。一项研究评估了持续6月后仍未愈合的严重骨折患者状况1。外科医师对患者病情进展的满意程度要高于患者本人。唯一与外科医师满意度相关的因素是骨折愈合。就病情进展来说，客观的损伤和治疗因素与患者满意度无关，将损伤过失归因于他人与患者满意度有关；就病情恢复来说，雇佣律师应对过失、患者为女性与患者满意度有关1。下肢评估项目(LEAP)的研究者们利用对严重下肢创伤患者的观察性研究得到数据，记录了患者和外科医师对功能和外观临床结果的不同感受2。若干因素预示着不一致性，一些与外科医师较高的满意度有关，而另外一些与患者较高的满意度有关。患者自我报告对全程医疗服务不满预示着患者和外科医师之间对于总体和外观结果感受的不一致性。第三项研究评估了胫骨和股骨干骨折于夜间行髓内针治疗的结果3。在夜间应用股骨或胫骨髓内针治疗的患者较日间手术者有更高的非预期性再手术率，在夜间治疗的股骨骨折患者较日间患者更有必要取出锁定螺钉(27%:3%)。作者认为，增加日间非急诊的髓内针手术资源配置可能会减少一些轻度并发症。继续明确损伤控制骨科的概念并合理应用。对于接受股骨骨折治疗的一系列多发伤患者，“乳酸正常”被认为是机体充分复苏的预示和进行初步骨折髓内针固定的指征4。就总体而言，88%的患者平均在住院后14小时进行股骨髓内针内固定治疗，另外12%暂行外固定治疗。成人呼吸窘迫综合症（ARDS）发生率为1.5%，低于以往对照。ARDS在肺部损伤和最严重的创伤患者中的发生率与预计相比，并不常见。这些发现表明，衡量机体复苏的简单指标(本病例中为血清乳酸含量)是患者生理上能够接受髓内针治疗股骨骨折的合理标志。另一种研究对基于损伤控制骨科学的外固定是暂时稳定股骨骨折的唯一有效方法的观念提出挑战5。首先行骨牵引和外固定而延迟股骨骨折内固定的多发伤患者在ARDS、多系统器官衰竭、发生肺炎方面并无不同。当与胸部损伤相关的患者对比时，亦无不同。作者认为，除非患者已经行全麻，否则外固定与骨牵引相比无明显优势。开放性骨折，伤口处理和感染是否外科清创术时间的增加也增加了开放性骨折患者的感染率是创伤骨科持续争论的焦点。LEAP的研究者们评估了一组严重下肢创伤患者，发现自受伤至清创的时间不能成为感染的预测因子6。然而，自受伤至住院部治疗中心是感染的重要预测因子。由于这项研究观察的性质，这些发现的理由并不明确，并且作者认为他们的数据“不应该被理解成一种论据，即开放性骨折的不应该急诊行手术清创”。真空辅助伤口闭合(即伤口负压疗法)现在常规用于开放性伤口的初始治疗，尽管关于此疗法的有效性的数据很少。Stannard等随机对比62例应用伤口负压疗法或无菌湿盐水敷料治疗的严重开放性骨折，直至伤口最终闭合或被组织覆盖7。总体上，应用伤口负压疗法的患者中感染率为5.4%，对照组为28%，这个发现在统计学和临床方面均有重要意义。以SF-36量表衡量负压疗法患者的临床效果亦有改善。糖尿病是公认的引起骨折手术并发症的危险因素。Karunakar和Staples介绍了压力诱发高血糖在110名非糖尿病骨科创伤患者感染率中的作用。总体上，25%的患者并发感染，包括肺炎(7名)和伤口感染(11名)。其中64%高血糖指数≥3.0的患者并发感染，高血糖指数3.0的患者感染率为21%，表明压力诱发高血糖可能是感染的重要预测因子。要理解是否纠正非糖尿病患者的高血糖状态可降低感染风险需要另外的研究。骨折不愈合的病例必须考虑到感染。在一系列骨折不愈合的病例中，应用的诊断方案包括实验室检查(白细胞计数、血沉、C反应蛋白水平)、白细胞/硫胶体扫描和术中冰冻切片。总体上，36%的患者诊断为感染。白细胞/硫胶体扫描敏感率仅为19%。随着实验室检查(白细胞计数、血沉、C反应蛋白水平)阳性值的增加，感染的阳性预测值亦增加。当此三项值均阳性时，感染的阳性预测值为100%。基于他们的数据，作者建议对高危群体进行术前实验室检查和术中冰冻切片分析以诊断感染。静脉血栓栓塞血栓栓塞性疾病是骨肌损伤患者的重要病源，一直以来都是研究的焦点。目前，关于单独腿部损伤患者静脉血栓栓塞治疗方面的数据很少。Goel等进行一项随机双盲试验，包括238名行手术治疗膝关节远端骨折的成人患者，对比低分子肝素(Dalteparin;Pfizer,NewYork,NY)和盐水溶液的作用10。治疗后14天，静脉造影显示深静脉血栓者在盐水溶液组占12.6%，低分子肝素组占8.7%，差异并不显著。所有血栓均在膝关节远端，且不需治疗。然而，本研究仍有不足之处，3.9%的绝对风险差异等同于需要治疗的患者人数26名，这可能与临床密切相关。年龄的增加和骨折的类型可增大深静脉血栓的风险。在低分子肝素组无出血的并发症发生。此研究最大的局限性在于以静脉造影术证明血栓形成，但是无症状的深静脉血栓也有不确定的临床相关性，并且所研究的患者均在伤后48小时内进行了手术治疗。此研究的阴性结果可能不适用于延期手术的患者。在得出最终结论前，需要对创伤患者静脉血栓栓塞的治疗进行大量的研究。老年骨折患者在治疗方面存在大量的问题，包括防止谵妄。一项随机对照试验证实，在应用丙泊酚处置的老年髋部骨折患者中，浅镇静(双频谱指数80)与深镇静(双频谱指数50)相比，明显降低了谵妄的发生率11。深镇静组患者谵妄发作时间较浅镇静组持久。两项研究介绍了补铁疗法治疗髋部骨折固定术后贫血。第一项研究中，患者随机分为硫酸亚铁组(200mg，2次/日，持续4周)和无治疗组12。在第六周时，作者发现两组血红素值无显著差异或变化，住院时间和死亡率亦无差异。17%应用补铁疗法的患者出现轻微副作用。与之相反，一项小规模随机试验证实了应用补铁疗法纠正髋部骨折固定术后贫血的一些益处。患者随机分为硫酸亚铁组(200mg，3次/日，持续4周)和无治疗组。在术后第4周，治疗组患者血红素值有轻度但却明显的增长，且副作用发生率较低13。大型试验需要最终确定是否口服补铁疗法对纠正老年髋部骨折患者术后贫血有效。许多老年人骨折由于骨质疏松导致，但是韩国一项大型保险数据库研究认为，对骨质疏松进一步评估和治疗的可能性取决于患者脆性骨折的类型14。作者分析了超过150,000例年龄超过50岁的女性骨折患者，诊断为骨质疏松并进一步治疗的患者占19.3%。然而，与总队列相比，很少对腕部骨折患者进行骨质疏松进行评估和处理。作者相信存在一个“医疗缺口”，并建议进一步的努力和行动应该直接用于改善骨质疏松的评估和治疗，这可能早已被腕部骨折病例所证明。儿童骨折与儿童肱骨髁上骨折相关的“无脉手”问题尚存争议，最近2项研究提出了此问题的不同观点。Choi等分析了1255名行手术治疗的肱骨髁上骨折患儿的连续病例15。在本组中，仅有33名患儿(2.6%)表现为远端脉搏消失；24名患儿手掌充盈良好，呈粉红色，无远端脉搏消失，但是充盈良好的手掌需要血管介入。这24名患儿中，13名在骨折复位后可再次触及脉搏，另外11名可维持足够的远端充盈。其他9名患儿脉搏消失且手部充盈不佳，其中4人需要血管介入，2人发展为骨筋膜室综合症。33人中的32人获得随访，平均8周，全部患儿均手部充盈良好。Blakey等进行了第2项研究，对26名既往肱骨髁上骨折后‘‘粉红色无脉手’’患儿进行长期随访并评估16，这与Choi15报道的患儿群体不同。患儿从损伤至医疗处置的时间范围广(4天~3年)。23名(88%)发展为某种程度的缺血性痉挛。作者提倡对‘‘粉红色无脉手’’行有创治疗以避免并发症16。表面来看，这2项研究是矛盾的。然而，一项为短期随访，另一项为长期随访，更重要的是，2项研究所选的群体不同。要明确一组“粉红色无脉手”患儿是否有长期处于病态的高风险和是否应该急诊行血管探查的问题需要进一步的研究。一些研究评估了儿童股骨骨折方面的问题。Basener等对16篇文章(564名儿童)进行mata分析，这些文章记录了股骨干骺端骨折后生长障碍为患儿所共有17(见本文最后循证医学部分)。Keeler等介绍了80名股骨骨折患儿病例，平均年龄12.9岁，术式采用经大转子外侧入路扩髓并置入静力性顺行锁定髓内针18，全部骨折愈合良好，无骨不连、骨坏死及股骨近端解剖结构改变的证据。作者得出结论，经大转子外侧入路置入顺行股骨髓内针对年龄8岁以上儿童是安全有效的。然而，那些作者起始使用的入路在转子极外侧和远端，增加了畸形愈合的风险。肱骨近端肱骨近端骨折继续成为争论的源头，一个值得注意的问题是结果预测。最近一项研究评估了最初肩部X线平片预测非手术治疗肱骨近端骨折临床效果的能力。一项研究包括55名轻微移位的肱骨近端骨折患者，其作者发现，较差的临床结果评分(Constant-Murley和臂肩手失能评分[DASH评分])和伤后一周穿肩胛位而非前后位X线平片上骨折成角变化存在相关性。评分最差的患者肩胛位X线平片骨折平均成角30°，与之相对，评分最佳的患者无成角变化。尽管成角变化是应该考虑的诸多因素之一，此种变化能够客观地进行测量，似乎可以成为预后的预测因子。外科医师在评估侧位X线片上成角变化应特别注意。应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折已成为常规疗法。尽管缺少对比性研究，最近一项关于锁定钢板的大样本病例研究结果已经发布20-22。总的来说，所有这些研究都强调最终临床结果在一年时并未达到，1/3患者出现并发症，螺钉贯穿(术中或术后)，内翻塌陷和骨坏死最为常见20-22。并发症更常见于60岁以上和骨折类型复杂的患者20。一般而言，内翻畸形与功能效果不良相关20。肘传统的肱骨远端关节内骨折内固定依靠互成90°角的两块钢板。最近，一种平行置于肱骨远端中间和侧方表面的解剖塑型钢板设计完成。对比两种方法的小样本随机临床试验显示，在肘关节屈伸范围、Mayo肘关节功能评分、愈合时间、并发症方面无差异。两种方法均可提供足够的稳定性，任何一种方法均可用于完成肱骨远端稳定及解剖重建。复杂的肘部损伤还有进行积极研究的空间。最近一项研究集中于MasonII型桡骨头损伤，即桡骨头移位2mm24。损伤根据骨折块与桡骨是否存在皮质连续性分组，75%的病例不存在连续性骨皮质，这其中91%为合并骨和/或韧带损伤的复杂肘部损伤。与之相对，仅33%的复杂损伤骨皮质存在连续性。因此，完全失去骨皮质连续性的桡骨头骨折应作为对临床医师的警示，桡骨头骨折仅作为复杂损伤的一部分，需要额外的评估和专家进行处置。三组调查者报告了对合并桡骨头骨折的肘部损伤的长期研究结果25-27。在第一项研究中，对16名稳定的MasonII型桡骨头骨折行内固定术后患者随访14~30年(平均22年)，其中13名患者肘部功能良好25。然而，正如作者所述，对于部分累及关节的单纯稳定型桡骨头骨折，手术治疗效果与非手术治疗相比，无明显优势，并且本组手术患者合并较严重并发症。另外一项研究评估MasonII型、III型桡骨头骨折行桡骨头切除术患者，随访14~39年26，患者无并发症及二次手术发生，92%的患者临床结果评分良好。平均肘关节提携角是对侧的2倍(21°:10°)，并有轻度桡骨短缩(平均3.1mm)。单纯稳定型桡骨头骨折青年患者行桡骨头切除术远期临床结果满意。最后一项研究中，