2010年4月份全院教学查房

12012年5月份神经内科教学查房日期：2012.5．20地点：神经内科会议室主持人：高蓓蓓主讲人：郭娇俊参加人员：王玲、程进、孙逊、徐安妮、王蓓蓓、董姝、曹桂雯、任培培、陈梅梅内容：高蓓蓓（护士长助理、护师）：首先，欢迎大家来参加今天的这个查房。今天的教学查房由郭娇俊主讲，她今天给大家讲的是有关病毒性脑膜炎的一个病例，请大家认真听，并提出意见给予建议，下面有请郭娇俊。郭娇俊（护士）：各位老师及同仁，大家下午好，我是郭娇俊，我今天所主讲的题目：“病毒性脑膜炎的相关知识”。随着科室的发展，收治的病种也在逐渐增多。从滨湖医院开诊到现在我们神经内科收治病毒性脑膜炎的病例也不在少数，而我今天给大家讲的这个病例是比较典型的。现在科室年轻同事比较多，可能对于病毒性脑膜炎的疾病知识理解还不够全面，在此，我借着这次教学查房，跟各位老师共同学习，共同探讨，希望大家能够踊跃发言。今天这个查房的主要学习目标是：1掌握病毒性脑膜炎的相关理论知识；2掌握病毒性脑膜炎的临床病情观察及护理要点；3了解腰椎穿刺术的相关知识与护理。下面我为大家汇报一下患者的病史：患者程玉林、19床、男性、24岁、厨师、住院号201211553。因“发热、头痛伴呕吐1天余”于2012.5.0816：31入我科。患者5.6日晚上开始出现头痛不适，呈持续性整头部胀痛，以前额部为主，伴恶心呕吐，呕吐物为为内容物，非喷射性，于附近诊所给予相关治疗症状无明显缓解，且有加重，并出现精神差，自觉有发热，遂至我院门诊就诊，门诊完善血常规、头颅CT后拟诊“中枢神经系统感染”收住病房。近期患者无发热咳嗽，饮食睡眠及二便正常；入院查体:T:37.2、P：72次/分、R：19次/分、BP：120/76mmHg。入院时扶2入病房，神志清楚，精神萎靡，言语尚清晰，查体合作，双侧额纹对称存在，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球位置居中，各项活动自如，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，咽红，扁桃体不大，咽反射灵敏，颈稍亢，颏胸征5横指，克氏征（+），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢肌力、肌张力正常。既往无急慢性病史。入院诊断：病毒性脑膜炎、上呼吸道感染。入院处理：1.完善腰椎穿刺术及脑脊液生化、常规及免疫相关指标检查。2.小剂量甘露醇降颅压、补液对症支持、抗感染联合抗病毒等处理。护理上给予密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，给予氧气吸入，嘱卧床休息，低盐饮食。护理评估：日常生活评估：70分，皮肤完整性评估：23分，营养评估：4分，坠床/跌倒危险因子评估：4分，加强安全及陪护宣教，给予心理护理，嘱其积极配合治疗及护理。病人在诊疗过程中的检查：5.8行腰椎穿刺术，脑脊液：WBC21*10^6/L、蛋白定性（+-），生化：Pr0.467g/L，血常规：WBC8.65*10^9/L、中性粒细胞：74.06%。脑电图：轻度慢波活动。汇报完毕。郭娇俊（护士）：通过病例病史讲解，大家应该知道这是一例病毒性脑膜炎的患者，在讲解病毒性脑膜炎的相关理论知识前，请哪位老师先告诉大家病毒性脑膜炎的概念。任培培（护士）：病毒性脑膜炎或称病毒性脑炎，是病毒所致脑实质和脑膜炎症。当病毒进入人体后，首先进入血液，引起病毒血症，随后可侵入全身器官或中枢神经系统；亦可由病毒直接侵犯中枢神经系统。发生病毒脑炎时，常引起神经细胞的炎症、水肿、坏死等改变，出现一系列临床表现。当炎症波及脑膜时，则称为病毒性脑膜脑炎。郭娇俊（护士）：好，我们对病毒性脑膜炎的概念有了简单的了解，那么有哪些因素会引起病毒性脑膜炎呢？王蓓蓓（护士）：很多病毒都可以引起脑炎，其中最为常见的病毒，即柯萨奇病毒和埃可病毒，其他有单纯疱疹病毒，水痘-病毒、腮腺炎病毒、风疹3病毒、麻疹病毒、EB病毒等。郭娇俊（护士）：对，王老师说的很正确，病因本病大多数为肠道病毒感染，肠道病毒一般分为3种，即脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒及埃可病毒。这几种肠道病毒均有许多亚型，如柯萨奇病毒有A型及B型，但病因本病大多数为肠道病毒感染，肠道病毒一般分为3两型均可引起病毒性脑膜炎，其次为腮腺炎病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，少数为疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒。而且该疾病呈世界性流行，不同国家和地区发生和流行的病毒性脑炎种类不同。郭娇俊（护士）：那病毒性脑膜炎的临床表现有哪些呢？王玲（护师）：该疾病夏秋季高发，但热带和亚热带地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等；以及脑膜刺激征如头痛、呕吐、轻度颈强和Kernig征等。临床表现可因患者年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等，颈强较轻甚至缺如；手-足-口综合征常见于肠道疾病71型脑膜炎，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。CSF压力可能增高，细胞数增多达10～1000×106/L，早期以多形核细胞为主，8～48小时候淋巴细胞为主；蛋白可轻度增高，糖水平正常。急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，PCR检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性。郭娇俊（护士）：是的，临床表现病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜还是脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。1.病毒性脑膜炎由柯萨奇病毒或埃可病毒所致的病毒性脑膜炎，临床表现相似。婴幼儿，儿童及成人均可患病。急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很4少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。2.病毒性脑炎起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、周围和严重程度而有不同。病毒性脑炎病程大多2～3周。（1）大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。（2）有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痫性发作持续状态。（3）若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。郭娇俊（护士）：接下来我在讲一下有关病毒性脑膜炎的辅助检查。1.周围白细胞计数正常或轻度升高。2.脑脊液检查外观无色透明，压力正常或稍高，白细胞轻至中度升高，一般在（25～250）×106／L.发病后48小时内中性多核白细胞为主，但迅速转为单核细胞占优势。蛋白轻度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培养无细菌发现。3.病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。这个患者的血常规结果示白细胞升高、中性粒升高，脑脊液检查结果示白细胞升高，是与病情符合的。郭娇俊（护士）：5接下来那位老师给我们说下病毒性脑膜炎的治疗原则？程进（护师）：1.药物治疗阿昔洛韦（无环鸟苷），每次5～10mg／kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦（丙氧鸟苷），每次5mg／kg，每12小时1次。两种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松（氟美松）静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg／d，儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米（速尿）脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。对发生呼吸困难，吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物处理。2.对症治疗本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键，主要治疗原则包括：（1）维持水、电解质平衡与合理营养供给，对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。（2）控制脑水肿和颅压内高压。（3）控制惊厥发作及严重精神行为异常。郭娇俊（护士）：下面我们来讨论患者住院期间存在哪些护理诊断？徐安妮（护士）：1.体温过高与病毒血症有关2.潜在并发症：颅内压增高征3.生活自理能力缺陷综合征陈梅梅（护士）：护理措施主要有：1..高热护理①体温上升阶段：寒颤时注意保暖；高热持续阶段：应用退热药时注意补充水分；③退热阶段：及时更换汗湿衣服，防止受凉。2.病情观察观察体温、脉搏、呼吸和血压，观察神志状态、瞳孔大小呼吸节律，防止脑疝的发生。3.协助日常生活所需。郭娇俊（护士）：大家简单的就这个患者提出了护理问题及措施。那这个患者主要病情观察6哪几个方面呢？我觉得首先最主要的是观察神志、瞳孔、生命体征及有无颅高压的症状。同时，健康教育要向患者介绍病情，作好心理护理，增强战胜疾病的信心。最后我在想讲一下腰椎穿刺术的相关知识。腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。适应症：1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。5.椎管内给药。禁忌症：1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎症。高蓓蓓（护士长助理、护师）：我来说下腰椎穿刺术的并发症防治：1．低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2．脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，7必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎