2012322有机磷农药的护理查房

隆昌县人民医院ICU护理查房记录病人姓名：XX床号5诊断：急性口服农药（敌敌畏）急性呼吸衰竭时间：2011.3.2216：30地点：ICU办公室主持人XXX记录人：XXX参加人员：查房内容：有机磷农药中毒的护理查房XXX汇报病史：患者XX，女，40岁，因“口服农药（敌敌畏）30+分钟”于2012年03月21日入院。入院诊断：急性口服农药（敌敌畏）中毒。查体：T不升、心电监护示HR25次/分、R0次/分、BP测不出、SPO2测不出，发育正常，营养中等，平车推入病房，神志呈深昏迷状，两侧瞳孔不等大，右侧瞳孔约0.25cm，左侧瞳孔约0.6cm，对光反射消失。面色苍白，肢端冰凉，无自主呼吸，查体不合作入院后给予：(1)立即行气管插管、有创呼吸机辅助通气，心电监护及血氧饱和度监测，洗胃，完善常规检查，急查胆碱脂酶活力，肝、肾功、电解质、血糖、心肌酶谱、血气分析等。(2)给予阿托品及氯解磷定解毒，奥美拉唑抑酸保护胃粘膜，头孢呋辛预防感染，多烯磷脂酰胆碱保肝，环磷腺苷葡胺营养心肌，利尿、大量补液促进毒素排出。内三科医生行股静脉穿刺置管后给予床旁血液灌流治疗XXX：病因及发病机理[一]中毒原因有机磷农药主要通过皮肤，胃肠道和呼吸道吸收中毒。1职业性中毒在生产农药的过程中，由于生产设施不严或发生故障，农药溅到皮肤粘膜上或污染空气，引起中毒。农业劳动中，如在配药，喷洒，保管及检修工具等过程中，末按操作规程工作及加强防护均可引起中毒。2非职业性中毒误服、自服农药或污染的食物而引起中毒。[二]毒物的代谢机理有机磷进入人体后，主要在肝脏氧化，分解。排泄极快，主要由肾脏排出，小量由粪便排出。[三]中毒机理有机磷农药中毒的机理是由于在体内和胆硷脂酶迅速结合，形成磷酸化胆硷脂酶，使胆硷脂酶活性丧失，造成组织内乙酰胆硷蓄积。引起胆硷能神经功能紊乱。发生一系列症状。临床表现[一]急性中毒急性中毒发病时间和临床表现与有机磷农药中毒途径，种类，剂量及口服中毒时胃内容物的多少有关。口服中毒者10分钟至2小时发病，吸入者30分钟发病，经皮肤吸收者2-6小时发病。很少超过12小时。轻者以M样症状为主，中度中毒者表现M和N样症状，重度者同时出现M、N和中枢神经系统症状。1、M样症状：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁、流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多，两肺干湿性罗音。严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。2、N样症状：主要表现为肌肉纤维颤动，肌力减退，肌痉挛，呼吸肌麻痹，血压升高，心律失常。3、中枢神经系统症状：头晕，头痛，烦燥不安，谵妄，共济失调，惊厥或昏迷。根据病情临床上将急性中毒分为轻、中、重度[二]中间综合症5%-10%急性有机磷农药中毒病人恢复后1-4天发病。表现为颈屈肌，颅神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪。通常4-18天缓解，严重时呼吸衰竭死亡。尽早给予解毒药和支持治疗可预防该综合征的发生。[三]有机磷农药可诱发迟发性神经病是有机磷农药中毒后严重的并发症，发生率5%以下。多在急性症状消失后2-3周发病。主要累及运动纤维。表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等。实验室和辅助检查1、胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性指标。2、有机磷农药代谢产物测定3、其它检查：X线，心电图，肌电图。治疗有机磷农药中毒治疗原则为：紧急复苏清除毒物应用解毒药支持对症治疗。[一]紧急复苏呼吸抑制者迅速进行气管插管。清除气道内分泌物，保持气道通畅和给氧。呼吸衰竭者应用机械通气。心搏停止时，立即进行体外心脏复苏。[二]清除毒物1、立即脱离现场，脱去被污染的衣服。用肥皂水彻底清洗污染的皮肤，甲缝和毛发等，终止毒物的吸收。眼部污染病人用2%碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。2、食入性中毒者应彻底洗胃，直至洗出液清亮为止。[三]解毒药1、抗胆碱药阿托品是最常用的抗胆碱药。应及时，足量，反复给药。直待消除M样症状或出现“阿托品化”时减少用量或延长给药间隔时间。2、胆碱酯酶复能剂常用有碘解磷定和氯解磷定，应尽早给药，重复给药，早期足量。护理要点1、特别护理2、病情观察3、呼吸道护理4、反复洗胃5、用药护理:阿托品化，阿托品中毒6、给予营养或输液7、预防和治疗水肿、高热护理8、警惕多脏器功能衰竭9、防病指导用药护理1使用阿托品时要注意：（1）以早期足量，反复给药，直至“阿托品”化，收到最大疗效而又避免过量中毒为原则。给药与洗胃同时进行。每次剂量1-10mg.（2）观察阿托品的效果。如出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率增快达90-100次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始清醒者为阿托品化的指征。应报告医生，改维持量，直到M样症状、体征消失24小时后考虑停药观察。（3）警惕阿托品中毒。如出现瞳孔放大，体温达39度以上，尿潴留，谵妄，烦燥不安，抽搐甚至昏迷。为阿托品中毒。应立即报告医生，停药观察，协助处理。（4）由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐，昏迷。所以正确判断阿托品化，阿托品中毒，以及阿托品剂量不足，非常重要。2胆碱酯酶复能剂。以早期、足量、重复给药为原则。不可与碱性药物配伍，稀释后缓慢静脉注射。观察常见的副反应。如：眩晕，视物模糊，血压升高等。剂量过大引起中毒反而抑制胆碱酯酶活性，出现呼吸抑制、肌颤甚至昏迷。