2012年出血性中风恢复期中医诊疗方案-新

12012年出血性中风恢复期中医诊疗方案一、中西医病名中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑出血（ICD-10编码：I63）。二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作起草拟定的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。（1）主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。（2）次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。（3）起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。（4）发病年龄：多在40岁以上。使用说明：具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准：参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南(试行)》。（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。2.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以上。（三）病类诊断1.中经络：中风病无意识障碍者。2.中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色淡白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸、便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细或细缓。2.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，苔少或无苔，脉细弦或细弦数。（注：若恢复期出现急性期的证候，则参照急性期诊疗方案执行。）三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以补气活血、滋阴熄风为主。1.气虚血瘀证2治法：补气、活血、通络。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪30，红花10，桃仁10，川芎10，当归20，赤芍10，地龙10。气虚明显者重用黄芪60g；言语不利者加石菖蒲10g、远志12g、郁金15g化痰利窍；肢体麻木者加木瓜30g、伸筋草20g；肢体瘫软无力加川断20g、桑寄生20g、杜仲15g、牛膝20g。中成药：华佗再造丸8克，每天3次，口服；院内制剂：通阳活血颗粒，1包/次，每天3次，口服；生脉培元饮，包/次，每天3次，口服。2.阴虚风动证治法：滋阴熄风。推荐方药：镇肝熄风汤加减。川牛藤30g，天麻10g，钩藤30g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，白芍20g，玄参10g，麦冬10g，菊花10g。夹痰热者加天竺黄12g、胆南星6g；心烦失眠者加莲子心15g、酸枣仁30g、夜交藤30g、珍珠母20g清心除烦安神；舌质紫暗者加赤芍15g、水蛭10g等活血化瘀。中成药：体能口服液，1支/次，每天3次，口服；生脉培元饮，1包/次，每天3次，口服；复元饮，1支/次每天3次，口服。（二）静脉滴注中药注射液1.气虚血瘀证a.灯盏细辛注射液40ml（或金纳多注射液15ml或血栓通粉针300mg）+0.9%NS250mlvdqd；b.参麦注射液40ml（或黄芪注射液10ml）+0.9%NS250mlvdqd。2.阴虚风动证a.金纳多注射液15ml+0.9%NS250mlvdqd；b.参麦注射液40ml+0.9%NS250mlvdqd。（三）针灸治疗1.应用时机：一般在中风患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。2.治疗原则：按照中医理论，可根据不同分期选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。3.电针疗法：一般在病情相对稳定后，尽早辨证选穴给予针灸治疗。可采用辨经取穴施治，也可以根据不同症状取穴。辨经施治：病中手之阳，上肢伸侧瘫，取手三阳穴；病中手之阴，上肢屈侧瘫，取手三阴穴；病中足三阳，下肢后外侧瘫，取足之阳经穴；病中足三阴，下肢内前侧瘫，应取足三阴经穴。病中督脉、舌歪、失语、反呛，选任、督、心经穴等。举头无力加大椎、风池、百劳。3半身不遂：手足阳经穴位，如肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪等，配合阴经穴位，如曲泽、三阴交等。言蹇：廉泉、通里、照海、哑门。面瘫：双侧合谷，瘫痪侧翳风、地仓、颊车、太阳、阳白、人中等。舌蹇:翳风、上廉泉、完骨、正廉泉、列缺、复溜等。舌针取穴:主穴为舌三针、金津、玉液、廉泉、风池、完骨。4.头针疗法头针刺激区头针穴线，前头部菱形区，颞三针等治疗中风有突出的疗效。以病灶为中心围刺法，效果满意。5.治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法治疗仪、特定电磁波治疗仪等。（四）推拿治疗先推拿患者肩颈部和头脸部，再按背腰部，最后按上下肢和胸腹部。推拿力度先轻后重，循序渐进。推拿次数：，每推拿1次，每次按办时。推拿方法：发病1个星期内患者取仰卧位进行推拿，头部和上身比下肢稍高；以后可取仰卧、侧卧、坐位。推拿头颈部时，①可用手指拿捏患者肩颈部的斜方肌和相关的督脉、膀胱经、大肠经、三焦经等；②用手指推拿患者肩颈部的肌肉和天柱、哑门、风池、肩井、廉泉等穴；③用手指按揉患者头脸部的肌肉和百会、囟会、印堂、太阳、人中等穴。推拿背腰部时，用手指或掌跟揉按患者背腰部的竖脊肌、腰方肌、脊柱和相关的督脉、膀胱经等。推拿下肢时，用手指拿捏揉按患者患侧下肢的肌肉和血海、足三里、委中、涌泉等穴。推拿上肢时，用手指拿捏、揉按患者患侧上肢的肌肉和天府、曲泽、手三里、外关、内关、合谷等穴。推拿胸部时，揉按患者胸腹部的肌肉和华盖、玉堂、膻中、中脘、天枢、气海等穴。（五）中药外治法①中药贴敷：寒证者予以玉龙散、白药外敷；热证者予以金黄散、黄水纱、黄油纱。②中药薰洗疗法：结合辩证分别选用具有温阳通脉作用的温经洗药，行气通络作用的通络洗药或具有舒经止痛作用的舒经洗药，用开水、热水溶解后至于专4门的薰洗容器内，调节合适的温度泡洗、薰洗患者肢体，一般每次为30min，每天一次。③中药薰药疗法：结合辩证分别选用温经洗药、通络洗药或舒经洗药，用适量热水溶解后，利用专业的薰药器械，形成药物蒸汽喷薰患肢、关节，一般每次为30min，每天一次。（六）其它疗法①中药封包治疗作用原理：通过远红外线和磁场的共同作用，将治疗包中的中药活化物资转化为离子状态，透过皮肤，直接作用于患病部位，发挥活血通络、祛风除湿、消肿止痛、强筋壮骨、行气止痛等作用，真正体现了中药外治的简便、安全、有效的特点和优势。具体方法：采用山西太原梓豪健康研究所研制的通络宝康复器，将加入我院自制中药的治疗包停放控制器内，绑在病灶部位，调节温度治疗。每次30分钟，每天1-2次。②中频、低频脉冲电刺激治疗中医作用原理：以中医经络理论为指导，通过循经取穴、局部取穴等，利用中频脉冲电疗仪的不同电刺激使人体产生推、拿、按、敲、拔、滚动、震颤等感觉，改善腰椎退行性变引起的疼痛、麻木等不适。具体方法：仪器采用北京金豪商贸有限公司生产的J18A1型电脑中频治疗仪。其载波频率分为中频（2.5-8KHz）和低频（0-150Hz）。调制幅度分100％、75％、50％、25％。脉冲波形有方波、尖波、三角波、正弦波、指数波及正弦波等6种波形。电流强度和波型根据病人患病部位和疼痛性质的不同而设定不同的治疗方案，每日1-2次，每次20分钟，7-10天为一疗程。③鼓岬电刺激治疗吞咽障碍将神经肌肉电刺激的物理疗法和意识疗法相结合，使患者即时得到进食功能的改善。鼓岬电刺激力图重新训练，以建立对正常且有效的吞咽所必需的咽喉肌肉的功能性的肌肉运动模式。该仪器可用于治疗除机械原因造成的需手术治疗的吞咽障碍以外的任何原因引起的吞咽障碍。因此，及时、有效地治疗该病症，尽早恢复患者的吞咽功能，对患者提高生活自理能力，改善生活质量，降低肺部感染率和死亡率有重要的意义。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南(试行)》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）5（八）康复训练对于中风患者，治疗过程中应该早期介入康复方法。急性患者以良肢位保持、定时体位变换，配合使用气垫床、按摩等预防并发症。对于意识不清或不能自我运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节运动维持训练。①良肢位的保持：良肢位是从治疗角度出发而设定的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。可以选择仰卧位、患侧卧位、健侧卧位等。②定时更换体位：每2小时更换体位1次，动作适度，防治褥疮发生和关节挛缩。③预防并发症：可使用翻身床、交替充气气垫床等预防压疮、呼吸道感染、深静脉血栓形成等。④预防关节孪缩、变形：按摩促进血液、淋巴回流，减轻浮肿；被动运动维持肌张力和关节活动度；抗痉挛体位的摆放预防异常模式的发展。（九）心理治疗中风后，患者常因突然偏瘫、失语、吞咽困难等症状的出现，而表现紧张恐惧心理，对治疗、护理失去信心，对生活悲观失望。研究表明中风后焦虑、抑郁等精神障碍发病率高，不良的心理情绪给疾病的恢复带来不利影响。因此，应密切观察和评价患者心理动态的变化，针对患者出现的不良情绪，应给予耐心细致、亲切和蔼的劝解及安慰，尽量满足患者的正常需要，以增强患者战胜疾病的信心和决心，必要时可以给予药物积极干预治疗。①“治郁三法”：a.病初者病情较轻，以气分郁结为主，治宜健脾疏肝、理气解郁为法，合用逍遥散加减。b.病中者随着病情的进一步加重，气机运行郁滞，血行不畅，以气滞血瘀为主，治宜活血化瘀、行气解郁为法，合用活血逐瘀汤加减。c.病久者耗伤肝肾，阴精不足，兼气郁化火，以阴虚燥热为特点，治宜滋阴补肾、清热润燥为法，合用杞菊地黄汤加减。②相关量表:SDS评定量表、SAS自评量表。（十）护理1.辨证施护①气虚血瘀证：病室宜温暖避风。室温最好保持在18~20度之间，患者感到舒适为宜，切忌直接吹风。饮食宜食益气，健脾通络之品，如山药苡仁粥、黄芪粥、莲子粥、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。汗多者随时协助擦汗，更换衣服。若病人因气虚淤阻致手足肿胀或肤色暗紫，可用伤科黄水外敷或温经、通络方中药熏洗、浸泡，并主动或被动地做屈伸运动。与失语患者加强非语言沟通，鼓励指导患者用非语言方式如表情、目光、手势、文字书写来表达需求和情感。制定语言训练计划，促进语言功能尽快恢复。观察患者语言功能恢复情况，对取6得进步及时给予鼓励和肯定。协助患者生活起居，注意保暖，及时擦干汗液和更换汗湿衣被；避免劳累。气促时，患者可取半坐卧位或端坐位。遵医嘱给氧。注意安全，床边加床栏，外出检查有专人帮助，防止跌仆。鼓励患者缓慢地深呼吸，增强机体抗病能力。②阴虚风动证：病室宜通风凉爽，避免冷风直接吹入。饮食以养阴清热为主，如百合莲子苡仁粥、甲鱼汤、淡菜汤、面汤、银耳汤、黄瓜、芹菜、塘角菜汤等。避免情志刺激，勿惊恐郁怒，防止复中。2.专项护理①体位的选择：急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍的病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人的被动活动，而后逐渐增加活动量。②饮食：神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息，可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。③呼吸道护理：勤翻身多拍被。昏迷病人应该使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时吸引器吸出；舌根后坠者，可讲下颌托起，必要时可以气管插管或者气管切开。④皮肤护理：每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用程控气垫床。可使用我院院内制剂渭良伤科油按摩受压部位，以活血通络，促进气血流通。我科参与研究渭良伤科油对褥疮的防治疗效观察、对比研究表明使用渭良伤科油可以有效的预防、治疗褥疮。⑤二便护理：便秘者可用院内制剂大黄胶囊、山楂消脂胶囊，或开塞露，或用针剂，腹部按摩等方法。大便失禁者应及时清除排泄物，保护肛周皮肤。小便失禁