2013-07护理教学查.

出血性脑梗死患者并发失语的护理教学查房16区刘慧查房目的通过此次查房使我们对出血性脑梗死后失语症的发病机理、分类、临床表现及康复护理有更深入的了解，从而提高专科护理水平。病例介绍患者，女，87岁，因“双侧肢体乏力伴意识欠清2月余”由门诊拟中风—中脏腑，出血性脑梗死”于6月27日收治入院。入院时：嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，言语不能，能完成睁眼等简单指令，肌力肌张力不能配合检查，吞咽障碍，洼田饮水试验5级，给予鼻饲管置管、留置尿管，Braden评分12分.头颅MRI示：左侧额颞顶枕叶出血性脑梗死。病例介绍患者于4月21日在无明显诱因下突发言语不清，在外院查头颅MRI提示左侧颞枕叶出血性脑梗死，治疗好转后出院。既往有高血压病史、冠心病史10年，糖尿病史1年。证属痰湿蒙窍，治疗予醒脑开窍、营养神经、抗感染及通脑活络针刺等治疗。护理体检意识内容：嗜睡计算力，记忆力，理解力，定向力等无法检查言语障碍，失语评定量表：无法评定双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏吞咽发呛，双侧咽反射正常四肢肌力肌张力检查不配合双侧腱反射对称（++），双侧指鼻试验不配合双侧霍夫曼征（-）右侧巴彬斯基征及戈登征（+）实验室及器械检查尿液分析:白细胞酯酶+++，白细胞计数48个∕Ul↑生化全套：葡萄糖8.06mmol∕L↑，白蛋白32.6g∕L↓糖化血红蛋白7.0℅↑肺部CT:慢性支气管炎伴两肺炎症出血性脑梗死的病因指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血。病因：①心源性脑栓塞：多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死栓塞血管易于再通受损血管壁脆弱易破当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。②大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。发病机理缺血后血管壁的损伤，软化、坏死的脑组织水肿程度的增减血流动力学的改变，病灶区血流的再通再灌注压增高或梗死边缘侧支循环开放，继发性纤溶及凝血障碍等，最关键的机制是血流的再灌注。指大脑言语功能区、补充区及其联系纤维的损伤，造成了口语和/或书面语的理解、表达过程的信号处理障碍.即后天获得的对言语的表达及理解能力的受损或丧失。失语发病机理分类1.外侧裂周失语综合征：(1)Broca失语（Brocaaphasia,BA）(2)Wernicke失语(Wernickeaphasia,WA)(3)传导性失语(Conductionaphasia,CA)2.分水岭区失语综合征(Borderzoneaphasicsyndrome)即经皮质性失语（Transcorticalaphasia）(1)经皮质性运动性失语（Transcorticalmotaphasia,TCMA）(2)经皮质性感觉性失语（Transcorticalsensoaphasia.TCSA）(3)经皮质混合性失语（Mixedtranscorticalaphasia,MTA3.完全性失语(Globalaphasia,GA)4.命名性失语(Anomicaphasia,AA)5.皮质下失语综合征（Subcorticalaphasia）(1)基底节性失语(Basalganglionaphasia,BaA)(2)丘脑性失语(Thalamicaphasia,TA)主要标志为语法缺失,其特征性缺陷是不能按照语法规则将词字组成句子，突出表现为误用或不用语法词素。Broca失语Wernicke失语其特点是语言是流利的，发音及语调、韵律正常，有适当的语法结构，但谈话内容难以理解，严重的听理解障碍为此型失语的最突出特点传导性失语与患者的口语表达和听理解相比，复述障碍更为严重是这一类失语症患者的特征。完全性失语是一种严重的获得性的全部语言传导功能损害，患者几乎完全丧失语言理解和表达力．它汇总了Broca和Wernicke失语全部表现。命名性失语是对人、物和事件名称回忆的障碍，其语言障碍的关键是命名不能或命名困难。汉语失语成套测验（ABC）表,分9部分：①谈话②理解③复述④命名⑤阅读⑥书写⑦结构和视空间⑧运用⑨计算护理诊断1P意识障碍---与大脑功能受损有关2P躯体移动障碍---与脑卒中后肢体偏瘫有关3P语言交流障碍---与失语有关4P吞咽障碍---与有左侧额颞顶枕叶出血性脑梗死有关5P营养失调---与留置胃管、低于机体需要量有关6P自理缺陷综合症---与脑卒中后肢体偏瘫有关7P清理呼吸道无效---与肺部感染有关8P排尿型态的改变---与导尿有关9P潜在并发症皮肤完整性受损---与长期卧床有关护理措施1P意识障碍---与大脑功能受损有关1I:1.观察意识、瞳孔及生命体征变化。2.使用脱水剂时应准确、及时、快速滴入，观察有无脱水和电解质紊乱。3.保持呼吸道通畅，吸氧，3升每分。4.评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等。护理措施2P躯体移动障碍——与肢体偏瘫有关2I:1.观察肢体活动程度，肌力有无改变，患肢予功能位摆放。2.卧气垫床，每2小时协其翻身、叩背，翻身和更换床单衣物时避免拖、拉、拽等动作。3.患肢避免穿刺等侵入性操作。4.评估患者皮肤情况，修剪指甲，以防损伤皮肤，预防拔管，必要时予约束带，定时松解，观察局部血运情况。5.床边上护栏，防止坠床。3P语言交流障碍——与失语有关3I:1.评估并记录患者满意的交流方式，如书写，各种手势等。2.与患者沟通时声音要清晰，态度和蔼，语速放慢。3.肌群运动训练：指导病人练习舌及口腔肌肉的协调运动，如缩唇、伸舌、鼓腮、吹气等。4.复述训练：复述单词和词汇，通过录音机训练磁带反复进行语言刺激,由少到多、先易后难、由简单到复杂。5.关心、鼓励病人，耐心与其交流，营造一个轻松、安静的语言环境。4P吞咽障碍---与大脑功能受损有关4I:1.根据洼田饮水试验判断吞咽障碍的程度。2.遵医嘱留置鼻饲管，保持管道通畅。5P营养失调---与留置胃管、低于机体需要量有关5I:1.做好患者鼻饲管的护理，胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注人。注意有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物100ml，则暂停鼻饲。2.避免鼻饲中间和餐后30分钟内吸痰，鼻饲时抬高床头30度。3.遵医嘱予肠内营养液鼻饲，以改善机体营养状况。4.给予饮食指导，低盐低脂糖尿病流质饮食，给予香菇汤、藕汁等祛风化痰之品。6P自理缺陷综合征——与脑卒中后肢体偏瘫有关6I:1.卧床期间，做好生活护理，如更衣、口腔护理、会阴护理、肛周护理等，为病人做治疗时注意保暖，避免不必要地暴露，防止受凉。2.定时翻身、叩背，协助床上擦浴洗头，做好皮肤护理。7P清理呼吸道无效——与肺部感染有关7I:1.保持病室空气新鲜，每天开窗通风至少两次，每次15-20分钟，调节室温18-20度，湿度在50-60％，以发挥呼吸道的自然防御功能。2.密切监测生命体征、血氧，输液速度慢。3.协助患者每两小时翻身一次，同时给予患者叩背，由下往上，由外向内，在叩背的同时鼓励患者咳嗽。4.平卧时头偏向一侧，鼻饲时可予床头抬高或半卧位，防止误吸。5.保持呼吸道通畅，床边备好吸引器及吸痰盘，痰液粘稠及排痰困难时，遵医嘱予雾化吸入，必要时予以吸痰。8P排尿型态的改变——与留置导尿、尿路感染有关8I:1.观察患者尿液的色、质、量，保持尿管通畅、勿扭曲受压。2.每周更换集尿袋一次，每两周更换尿管一次，做好会阴部的护理，用中药擦洗会阴部，以保持会阴部及尿道口的清洁。3.定时夹管，每2小时夹管一次，训练膀胱反射功能。4.增加温开水鼻饲，以利排尿，每周复查尿常规，必要时遵医嘱留取中段尿培养。5.病情许可时尽早拔管。9P潜在并发症：皮肤完整性受损----与长期卧床有关9I:1.评估患者的皮肤情况及肢体活动情况。2.评估患者的全身营养状况。3.定期进行braden评分。4.定时变换体位，1-2小时翻身1次。5.患者有二便失禁、呕吐、出汗等情况，应及时洗净，保持皮肤及床单元清洁。6.更换体位及取放便盆时，防止损伤皮肤。失语症语言训练的时机选择开始时间：生命体征稳定，神经症状不再发展后48h即可开始，GCS评分应8。能够耐受集中训练至少30分钟。训练时间安排：根据其具体状态决定。训练场所：避免噪音，确保安静，限制人员的出入，安排舒适稳定的座椅及高度适当的桌子，室内照明、温度、通风要适宜。训练器材和仪器口形及声音的训练发音肌肉的训练口语训练理解、识别训练体语训练语言训练整体康复同时进行运动性失语训练方法口形及声音的训练舌的运动训练,尽力将舌向外伸出,然后将舌尖从外上到外下、外左,再到外右运动,由慢到快,每天5~10次,每次练习5~10min,反复鼓励训练,令其发“啊”音,或让病人听命令做口形动作,如鼓腮、吹气、龇牙发音肌肉的训练口语训练理解、识别训练体语训练语言训练整体康复同时进行脑卒中的大脑功能是指多方面的,包括肢体功能的康复、言语、心理或感情的恢复。整个康复训练中要尽可能灵活多样,配合其他整体康复训练同时进行,才能取得更好的效果护理评价1.意识程度：神志转清2.肌力检查：双上肢肌力3级，双下肢肌力3ˉ级，四肢肌张力正常3.失语评分量表：能说出简单的单音节字，听理解偶尔正常。4.洼田饮水试验2级,可进食半流质饮食5.生化全套示：白蛋白35.5g∕L6.Brden评分14分，基础护理予以全补偿，未发生护理意外。7.双肺呼吸音清，无病理征，准备胸部CT复查8.白细胞酯酶++，红细胞计数17个∕UL9.皮肤完好无破损新进展