子宫肌瘤护理查房

子宫肌瘤护理查房目录12345子宫解剖子宫肌瘤相关知识子宫肌瘤治疗方法腹腔镜下子宫肌瘤剔除术相关护理诊断及措施体会6底：体：颈：子宫颈阴道部分部:体颈底子宫颈阴道部子宫颈阴道上部子宫颈阴道上部底颈体子宫内腔：子宫腔子宫颈管子宫的解剖自身姿势：前倾：子宫长轴与阴道形成的角,稍大于90°前屈：子宫体与子宫颈之间的角,约为170°盆腔里，膀胱与直肠之间上界：不高出骨盆入口平面下界：不低于坐骨棘连线水平位置：子宫的固定装置：（1）韧带1）子宫阔韧带2）子宫圆韧带3）子宫主韧带4）骶子宫韧带（2）盆底肌肉和子宫周围的结缔组织的固定作用。（3）阴道的承托作用。防止子宫向下脱垂。子宫主韧带骶子宫韧带限制子宫向两侧移位。维持子宫前倾主要韧带。子宫圆韧带子宫阔韧带6子宫肌瘤相关知识子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞增生为主。多发生在30岁~50岁之间的妇女（70%~80%），20岁以下少见。8•发生原因和组织来源•病理表现•临床表现•辅助检查•诊断和鉴别诊断•处理子宫肌瘤相关知识9发生原因和组织来源原因尚不清楚。较为接受的学说：与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。多发生在性成熟期；绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤；动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤；肌瘤多见未婚、未孕和性生活不协调者。中医定义:多因正气虚弱，情志不遂，气血失调所致，以妇女下腹有结块，胀满，疼痛，或伴有出血为主要的临床表现，中医称为癥瘕。10病理表现•大体观：实性肿瘤可生长于子宫任何部位•镜下所见：由梭形平滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。11肌瘤继发变性肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供应不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。•玻璃样变•最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失，溶成一片透明物；•囊性变•玻璃样病变继续发展，肌细胞液化•脂肪性变和钙化•肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。•红色性变•常妊娠晚期或产后期，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶化。•恶性变•多见于较大年龄患者,发生率为5‰-1%•绝经后又长大者•生长过快者(常超声提示血流丰富)•RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值•灵敏度为90.91%，特异度为99.82%，•阳性率为71.43%，阴性率为99.96%子宫平滑肌肉瘤玻璃样变钙化囊性变红色样变肉瘤样变辅助检查1.超声检查是诊断子宫肌瘤最为常用的辅助检查方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。2.诊断性刮宫通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变，诊断性刮宫具有重要价值。3.內窥镜检查在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下肌瘤的诊断。腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。4.子宫输卵管碘油造影可显示子宫大小、宫腔形态及肌瘤附着部位5.磁共振检查磁共振尤其是增强延迟显像有助于鉴别子宫肌瘤和子宫肉瘤。在腹腔镜手术前，磁共振检查也有助于临床医师在术前和术中了解肌瘤的位置，减少残留。临床表现•月经改变（常见）宫腔变形增大，内膜面积增加；肌瘤妨碍子宫收缩；合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或息肉；粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多。•腹部肿块肌瘤大小达子宫妊娠3个月大时可在膀胱充盈时扪及，巨大的粘膜下肌瘤可脱出阴道外•白带增多盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多；粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。•腹痛、腰酸、下腹坠胀阔韧带内子宫肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛。•压迫症状压迫膀胱表现尿频、排尿困难•或尿潴留,挤压直肠引起大便困难。•不孕或流产•贫血长期月经量过多15鉴别诊断妊娠子宫妊娠试验阳性，超声波有助诊断。卵巢肿瘤多为囊性，位于子宫一侧。炎性肿物有无感染史。可行后穹窿穿剌。子宫肌腺病常伴痛经，子宫少超过孕2月。子宫体癌和子宫颈癌16子宫肌瘤处理1.肌瘤的大小及部位2.有无症状3.患者的年龄及对生育的要求4.肌瘤发展速度及有无并发症5.诊断是否明确17子宫肌瘤治疗适应证1明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等;2肌瘤子宫超过妊娠3个月大小;3肌瘤生长迅速，有恶性变可能;4肌瘤并发症，如蒂扭转、感染;5粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者;6年轻不孕的肌瘤患者;7诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。18子宫肌瘤治疗非手术治疗：药物治疗高能超声聚焦子宫动脉栓塞术等手术治疗:子宫切除术肌瘤剔除术19子宫肌瘤药物治疗雄激素米非司酮促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）达那唑芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体修饰剂孕激素受体修饰剂20子宫肌瘤药物治疗-雄激素适应证：围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。用法：甲基睾丸素5mgqdorBid每月250mg，以免男性化少有文献相关治疗报道用法：促性腺激素释放激素激动剂GnRHa：每月1次可显著提高术前血色素和红细胞压积，肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%；副反应：更年期症状等低雌激素症状。停药可逆转。一般不宜3个月。21外科手术新概念：微创技术通过微创方法替代部分开腹手术内镜手术阴式手术鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%），可采用非手术治疗方法22子宫动脉栓塞术（UAE)适应证：症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。术前注意事项：除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；术前、后测定基础FSH及雌激素水平；严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。原理：子宫肌瘤由双侧子宫A供血，其血供较正常子宫肌层丰富，对血流产生了虹吸作用，大部分的栓塞剂被吸附到子宫肌瘤血管网中，阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤去血管化，使肌瘤缺血缺氧，导致肌瘤平滑肌细胞变性、坏死、纤维化而逐渐萎缩，月经逐渐趋正常，出血减少乃至停止，压迫症状及疼痛减轻以至消失，而达到治疗目的。子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响高能聚焦超声消融术射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损技术．它是一种高频电磁波(540kHz)，能够产生60～90℃的温热效应。在B超的引导下，将射频治疗源经阴道、宫颈等自然腔道，准确定点地介入到病变部位，其作用于组织，使组织温度升高产生高热．发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后机体吸收和排出．从而达到治疗目的。由Lynn等在1942年首次报道，近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤。微创理念指导下的聚焦超声治疗子宫肌瘤，在两百多个国家和地区，已治疗患者万例，带动国内1600余家医院临床应用。25优点无创伤性：只对靶区组织产生作用；定位准确可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变27子宫肌瘤手术治疗子宫切除术肌瘤剔除术28全子宫切除手术优点全部切除子宫缺点手术步骤复杂、技术要求高；出血及术中并发症较多；破坏了盆底的完整性；阴道缩短，性生活受到影响。29部分子宫切除手术优点-手术简单，出血少-术中术后并发症少-性生活影响少缺点-残留宫颈有发生癌变几率-宫颈残端慢性炎症加重30筋膜内子宫切除手术优点最大限度减少对性生活的影响；保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构；膀胱和直肠术中后并发症少；切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生疑宫骶韧带病变者（如EM)应谨慎选择筋膜外子宫切除术筋膜内子宫切除术31子宫切除术—开腹路径应用最为广泛优点：视野暴露好、操作主动缺点：腹部创伤大、对腹腔干扰多、术后病人恢复较慢适宜情况：子宫体积大于孕14周；盆腔粘连严重；有恶性可能。32子宫切除术—阴道途径优点：腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低缺点：操作空间有限术前评估（十分重要！）子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变33子宫切除术—腹腔镜途径以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露优点：腹部小切口，具备手术微创优点；放大手术解剖视野；更清楚地识别输尿管；容易接近阴道和直肠；可彻底止血和清除血块。明确诊断，选择最佳手术方式及范围；分离粘连；可同时切除附件；腹腔镜辅助经阴道子宫切除。34缺点：手术费用高对器械及手术技术要求高老年患者，一般不主张行腹腔镜手术—Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性子宫切除术—腹腔镜途径35子宫肌瘤剔除术手术路径•开腹子宫肌瘤剔除术•宫腔镜下子宫肌瘤剔除术•阴式子宫肌瘤剔除术•腹腔镜下子宫肌瘤剔除术36年份术式1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例数构成比%例数构成比%例数构成比%例数构成比%子宫肌瘤58080922994842开腹手术56096.5576694.68198486.30310564.13内镜手术172.93334.3126713.46160151.56阴式手术30.521030.304817.981338.31子宫肌瘤术式变迁(PUMCH)37子宫肌瘤剔除术—开腹途径优点—适应证广泛所有希望生育、具有手术指征年轻患者无肌瘤位置、大小和数目的限制38子宫肌瘤剔除术－宫腔镜途径粘膜下肌瘤的最佳治疗方法宫腔镜适应证尚无定论决定因素—侵及肌层的深度相对禁忌证：大于3ｃｍ肌瘤位于肌层部分50%39子宫肌瘤剔除术－阴道途径阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于：1.阴道较宽松2.子宫活动度好、无盆腔粘连3.不超过2个（最好单发）4.直径7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤注意点：前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间)；术前要明确肌瘤部位，选择入路；局部注射副肾盐水，减少出血。40子宫肌瘤剔除术－腹腔镜途径以下情况，建议腹腔镜途径浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；≤3个中等大小（≤6cm）肌壁间子宫肌瘤；直径7-10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。适应证与术者的技能经验关系密切41缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（laparoscopicassistedmyomectomy,LAM)应用腹腔镜剔除肌瘤；腹壁小切口进行子宫切口缝合。适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤子宫肌瘤剔除术－腹腔镜途径病例介绍姓名:***性别：女性年龄：45岁住院号：******文化程度：小学职业：职员入院时间2018-11-06既往病史：2012体检发现脑垂体瘤，溴隐亭片口服每日一片。患者末次月经后三天出现阴道流血，两天前流血增多，伴较多血块，偶有头晕乏力。2018年11月6日步行来我院妇产科门诊就诊，当日B超检查提示：子宫肌层回声不均匀，左侧壁见一偏低回声团，大小约5.9*5.2*4.2cm,边界尚清，子宫内膜厚约1.1/2cm,双侧卵巢无异常。现阴道流血仍较多，伴有血块，为求进一步诊治门诊以“1、异常子宫出血2、子宫肌瘤3、轻度贫血4、脑垂体瘤”收住院。体检：神志清，T37.1℃P86次/分R18次BP119/86mmHg，皮肤结膜欠红润，阴道暗红色积血，子宫偏大，表面欠光滑。2018年11月6日血常规提示：血红蛋白104g/l,hct0.335g/l,凝血功能正常。完善术前检查2018年11月9号在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+腹腔置管引流术，手术顺利，术后安返病房。岁以下，或年龄≥45岁但未生育或已生育但坚决要求保留子宫者单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≥4cm，最大直径≤10cm多发肌瘤者肌瘤数目≤10个术前已经除外肌瘤恶变之可能腹腔镜下