(带副卡)2015年中华人民共和国传染病报告卡

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告姓名*：（患儿家长姓名：）有效证件号*：性别*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）患者工作单位(学校)：联系电话：病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住详细地址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）人群分类*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期*：年月日诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*传染性非典型肺炎、艾滋病（HIV、AIDS）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、人感染H7N9禽流感丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病（重症是否）其他法定管理以及重点监测传染病：乙肝副卡：*HBsAg阳性时间：6个月6个月内由阴性转为阳性既往未检测或结果不详*首次出现乙肝症状和体征时间：年月不详*本次ALT值：u/l*抗-HBcIgM1:1000检测结果:阳性阴性未测*肝穿检测结果:急性病变慢性病变未测*恢复期血清HBsAg阴转,抗HBs阳转:是否未测艾滋、梅毒、性病副卡：*婚姻状况：未婚已婚有配偶离异或丧偶不详*民族：*文化程度：*户籍所在地：本县区本市其它县区本省其它地市其他省港澳台外籍*户籍详细地址：(具体到村组或门牌号)*接触史(可多选)：注射毒品史（人）非婚异性性接触史（非商业人、商业人）配偶/固定性伴阳性男男性行为史（人）献血（浆）史输血/血制品史母亲阳性职业暴露史手术史其他（）不详*性病史：有无不详*最有可能感染途径:注射毒品异性传播同性传播性接触+注射毒品采血(浆)输血/血制品母婴传播职业暴露其他()不详*样本来源:术前检测受血(制品)前检测性病门诊其他就诊者检测婚前检查(含涉外婚姻)孕产期检查检测咨询阳性者配偶或性伴检测女性阳性者子女检测职业暴露检测娱乐场所人员体检有偿供血(浆)人员检测无偿献血人员检测出入境人员体检新兵体检强制/劳教戒毒人员检测妇教所/女劳收教人员检测其他羁押人员体检专题调查其他（）*实验室检测结论：确认结果阳性替代策略检测阳性核酸检测阳性*确认（替代策略、核酸）检测阳性日期：年月日*确认（替代策略、核酸）检测单位：订正病名：退卡原因：报告单位：联系电话：填卡医生*：填卡日期*：年月日备注：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。性别：在相应的性别前打√。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：默认为岁，对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写（例如职业为农民）。学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、民工填写其所工作的工地或工厂。联系电话：填写患者的联系方式。14岁以下的患儿家长联系电话为必填项。病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。职业：在相应的职业名前打√。病例分类：在相应的类别前打√。需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括“霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。非法定报告传染病按照当地相关要求填报。“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“确诊病例”和“疑似病例”；“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“确诊病例”。乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期，病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。诊断日期：本次诊断日期，采供血机构报告填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。“诊断时间”的小时设为必填项。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。其他传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB。注：报告卡带“*”部份为必填项目。