20110811足部反射区按压在癌症爆发痛中的作用

1临床护理科研申报书项目名称：足部反射区按压在癌症患者爆发痛中的作用承担科室：肿瘤科项目负责人：李惠玲电话：[phone]职务、职称：主任护师、副教授电子信箱：[e-mail]申报日期：2011年08月10日苏州大学附属第一医院二Ο一一年制2一、立项依据：包括所需研究问题产生的背景，项目的研究目的和意义，国内外的研究状况等。在2010年第21届世界抗癌大会上，国际抗癌联盟发布的数据表明，2008年全球有1270人患癌，我国每年癌症发病人数约260万，如果不采取有效措施，预计到2030年，每年将出现2600万新增癌症病例。癌症患者经常遭受两种类型的疼痛：持续性疼痛（back-groundpain）和爆发痛（breakthroughpain）。早在2004年国际疼痛学会（Internationalassociationforthestudyofpain,IASP）的特别工作小组就开展了一项针对多国癌症患者疼痛现状的调查，结果显示［2］：65%需要采用阿片类药物止痛的癌症患者经受着爆发痛；爆发痛是自发的或是由特定的可预见或不可预见的诱发因素导致的疼痛急性短暂加剧，尽管此时持续性疼痛已经得到较好的控制［3］；DominiqueA.Lossignol等学者［4］研究发现50-95%的癌痛患者遭受爆发痛的折磨，而持续性疼痛可因强烈的爆发痛的发作而加重；故近年来爆发痛的管理受到越来越多的关注。以爆发痛为主题词在中国期刊全文数据库中共检索出11篇文章，其中关于爆发痛研究的文章共7篇，分别探讨了氨酚羟考酮不同给药模式、羟考酮口服片剂、布托啡诺鼻喷剂、舒芬太尼、芬太尼口腔泡腾片治疗爆发痛的临床疗效，其中一篇有关爆发痛护理的文章主要集中在心理护理和止痛药物（吗啡）的护理。以breakthroughpain为主题词在Ovid-Medline中共检索出148篇文献，近十年的参考文献共109篇：其中综述39篇，药物研究的文章共62篇（研究芬太尼36篇，即释吗啡14篇，其他药物12篇），有关爆发痛的发病率和流行病学特征研究的文章共18篇，有关分娩爆发痛的文章为3篇，有关爆发痛意念方面干预的研究1篇，有关爆发痛的护理方面的文章2篇（一篇为英国某医院住院部姑息病房15名护士的访谈结果分析，另一篇为个案报道）。本课题组自2008年9月至2010年7月对90例癌痛患者的临床研究明确了足部反射区按压对癌痛的缓解作用：接受足部反射区按压疗法的患者在疼痛评分、日常活动、情绪、行动能力、睡眠、生活乐趣等方面的改善情况与常规治疗组比较具有统计学差异。足底反射区按压疗法最早起源于中国，上世纪80年代起国内外学者开始关注足底反射区按摩疗法在临床实践中的作用[5-10]，但有关其缓解疼痛的试验性研究始于近十年。2000年Stephenson等研究发现足底反射区按摩能显著降低住院部乳癌患者的疼痛评分（n=11,p=0.048）[11]。2001年[12]Byers提出足底反射区按摩疗法通过松弛作用、增加器官及身体各部位的血供和神经营养作用使机体重新恢复内稳态。2003年Stephenson和Dalton[13]提出足底反射区按摩疗法影响大脑皮层疼痛知觉、疼痛情绪和疼痛认知信息编3码、加工和调节的神经回路活动。也有学者认为足底反射区按摩疗法的疼痛缓解作用是基于1999年Loeser和Melzack提出的神经矩阵理论（neuromatrixtheory）[14-15]；这个理论是对门控理论（GateControlTheory）的扩充，门控理论提出疼痛具有多维属性，包括感觉-识别、动机-情绪、认知-评价等3个心理维度。神经矩阵理论提出疼痛是由多个大脑皮层和皮层下种树结构间相互联系的神经基质参与编码、加工和调节的，痛觉的三个维度重叠[15]，机体的痛觉完全来源于大脑。在国外，足底反射区按摩作为补充和替代疗法（complementaryandalternativetherapies，CAM）[11，16-21]用于缓解癌痛已经被越来越多的人接受；在国内足底反射区按摩疗法主要用于非癌性疼痛的干预[22-23]，用于癌痛管理的研究较少。而其在疼痛缓解过程中对机体神经内分泌及免疫方面的影响迄今国内外鲜有报道，目前研究显示[24-26]，大量的细胞和细胞因子参与了癌性疼痛的发生和维持。通过前期研究我们发现足部反射区按压可促进机体外周血中β-内啡肽的分泌，同时在一定程度上减少外周血中肾上腺素、前列腺素E2的内分泌。β-内啡肽是一种内源性阿片肽类神经递质，存在于外周和中枢神经系统的由31个氨基酸组成的多肽。β-内啡肽是阿片类受体的激动剂，是μ-阿片类受体的内源性配体。β-内啡肽的镇痛作用约为吗啡的80倍，β-内啡肽的镇痛机制是其可以与痛觉敏感神经元的阿片受体相结合，抑制P物质在脊髓水平上的释放，抑制初级感觉神经元的痛觉传导，激活中枢神经系统的内源性镇痛系统，从而产生吗啡样止痛作用。PGS是一组含有20个碳原子的多氧不饱和脂肪酸衍生物，是炎症反应的重要介质，多在生理需要时合成，释放后在局部起作用，不在组织内储存也不转运到其他部位。局部积聚的PGS通过激活某些代谢过程，使神经末梢感受器敏感性增强，感觉阈值降低，组织处于痛敏状态，增强和延长组胺、5-羟色胺(5-HT)、缓激肽等致痛因子对神经末梢的致痛作用。试验证明，PGS在炎症部位能引起血管扩张、红斑、疼痛及水肿，其致炎作用比等量的组胺、缓激肽约大10倍。一般认为，在炎症过程中，前列腺素E2(PGE2)作用最强。抑郁症的内分泌研究发现抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能亢进。Mitchell[27]的研究发现，抑郁症患者脑脊液中只有促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）含量高于正常者。相关的研究资料和成果表明：应激可造成下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能亢进，导致促肾上腺皮质素释放激素CRH分泌增多，并抑制HPA轴的负反馈环路，进一步增加了HPA轴的活性，结果使海马区神经元受到损害，从而促发抑郁症。而CRH分泌增多可促进肾上腺素分泌的增加，故外周血中肾上腺素的含量可在一定程度上反映患者的应激状态。GlajchenM[28]等学者的研究发现抑郁心境与慢性癌痛之间有显著的关联性，患者的抑郁水平越高则主诉的疼痛水平也就越高。本研究拟在前期研究的基础上通过对入选的癌痛患者实施足部反射区按压疗法，观察4记录患者的疼痛评分（长海痛尺）、爆发痛的次数、服用的解救药物及剂量、不良反应发生的频率和严重程度（包括便秘、恶心、睡眠障碍、腹泻、呕吐、眩晕、皮疹/瘙痒、出汗、呼吸困难等；并根据毒性评分标准CTC1对毒性进行分级评分）、生命体征变化、抑郁状态评分（汉密尔顿抑郁量表）、Karnofsky生活质量状态评分等方面，探讨足部反射区按压疗法在癌痛患者爆发痛干预中的作用。参考文献[1]MichaelI.Bennett,KateFlemming,S.JoséCloss.Educationincancerpainmanagement[J].CurrOpinSupportPalliatCare,2011,5:20-24.[2]CaraceniA,MartiniC,ZeccaE,etal.WorkingGroupofanIASPTaskForceonCancerPain.Breakthroughpaincharacteristicsandsyndromesinpatientswithcancerpain.Aninternationalsurvey.PalliatMed2004;18:177-183.[3]DaviesAN,DickmanA,ReidC,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland.EurJPain2008.doi:10.1016/j.ejpain.2008.06.014.[4]Kuzeyli,YildirimY,UyarM,etal.Cancerpainanditsinfluenceonqualityoflife[J].Agri,2005,17(4):17-22.[5]Ashkenazi,R.Multidimensionalreflexology.InternationalJournalofAlternativeandComplementaryMedicine,1993,11(6):8–12.[6]Crowther,D.Complementarytherapyinpractice.NursingStandard,1991,5(23):25–27.[7]Dobbs,B.Z.Oncologynursing.6Alternativehealthapproaches.NursingMirror,1985,160(9):41–42.[8]Frankel,B.S.M.Theeffectofreflexologyonbaroreceptorreflexsensitivity,bloodpressureandsinusarrhythmia.ComplementaryTherapiesinMedicine,1997,5,80–84.[9]Liang,W.Anexplorationoftheclinicalindicatorsoffootreflexology:Aretrospectiveofitsclinicalapplicationto8,096cases.In1996Chinareflexologysymposiumreport(pp.140–143).Beijing,China:ChinaReflexologyAssociation.[10]Tiran,D.Theuseofcomplementarytherapiesinmidwiferypractice:Afocusonrefl-exology.ComplementaryTherapiesinNursingandMidwifery,1996,2,32–37.[11]NancyL.N.Stephenson,SallyP.Weinrich,AbbasS.Tavakoli.Theeffectsoffootreflexologyonanxietyandpaininpatientswithbreastandlungcancer.ONF.2000,27(1),67-72.[12]Byers,D.C.Betterhealthwithfootreflexology:TheInghammethodofreflexology(Rev.ed.).SaintPetersburg,2001,FL:Ingham.[13]Stephenson,N.L.,&Dalton,J.A.Usingreflexologyforpainmanagement.Areview.JournalofHolisticNursing,2003,21,179-191.[14]Loeser,J.D.,&Melzack,R.Pain:Anoverview.Lancet,353,1999,1607–1609.[15]Melzack,R.Painandstress:Anewperspective.InR.J.Gatchel&D.C.Turk(Eds.),Psychosocialfactorsinpain:Criticalperspectives(pp.89–106),1999.NewYork:GuilfordPress.[16]AndrewJVickers,BarrieRCassileth.Unconventionaltherapiesforcancerandcancer-relatedsymptoms.Thelancetoncology.2001,2,226-232.[17]Nancy