(皮肤黏膜淋巴结综合征)

儿科学2皮肤黏膜淋巴结综合征MucocutaneousLymphNodeSyndrome3概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后4皮肤黏膜淋巴结综合征（Mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS)又称川崎病（Kawasakidisease)为原因未明全身性血管炎综合征，主要影响中动脉。＊1967年以前称婴儿结节性多动脉炎＊1967年日本川崎（TomisakuKawasaki)报导＊全世界均有发病，以亚裔儿童为多见5＊1976年我国首例川崎病报导发病率逐年增多，呈散发或小流行;平均年龄1.5岁，5岁以下占80%;男:女=1.5:120%发生冠状动脉损害（CAL）；继发性心脏病居首位;6概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别治疗预后7病因：不清＊感染：细菌、病毒、尼克次体等＊遗传背景:家族发病、双胎发病8易感人群（遗传学背景）异常免疫反应全身性血管炎，冠状动脉损害感染微生物超抗原(包括葡萄球菌肠毒素,链球菌红斑毒素，中毒性休克综合征毒素-1等)激活具有遗传易感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤发病机制：9APCsTcellsTcellsMHCTCRB7CD28CD40CD40LAg超抗原学说TCRVβ2chainAgmimicMHCSuperantigenAg:抗原，Super-antigen:超抗原，MHC:主要组织相容性抗原TCR:T细胞受体TCRVβchain:T细胞受体可变区β链发病机制10超抗原↓T淋巴细胞↑（凋亡↓）↓IL-1，IL-6，TNF-α↑（P53↓）↓↓B淋巴细胞多克隆活化（凋亡↓）↓↓自身抗体↓↓血管内皮细胞炎症因子↓↓粘附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHCII)↓↓血管壁损害发病机制11概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后12血管炎累及小、中、大动脉,易累及冠状动脉＊Ⅱ期:2~4周,主要影响中动脉,弹力纤维及肌层断裂和坏死,血栓形成,发生动脉瘤。＊I期:1~2周,大,中,小血管炎和血管周围炎,白细胞浸润和水肿;以T淋巴细胞为主。13＊Ⅳ期:7周~数年,血管内膜增厚,出现瘢痕,阻塞的动脉可再通。＊Ⅲ期:4~7周,中动脉发生肉芽肿，冠脉部分或完全阻塞。血管炎累及小、中、大动脉,易累及冠状动脉14概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后15＊发热:持续1～2周或更长,抗生素治疗无效典型表现＊球结合膜充血：无脓性分泌物＊口唇及口腔粘膜充血：“草莓”舌,唇皲裂＊掌跖红斑,肢端硬性水肿：恢复期指趾端膜状脱皮,重者指趾甲可脱落＊多形性皮疹,弥漫性红斑：肛周红斑和脱皮＊颈淋巴结肿大16结合膜炎草莓舌17口唇皲裂肢端硬性肿胀18肢端膜状脱屑颈淋巴结肿大19皮肤多型红斑卡介苗接种处红斑20心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，冠状动脉损害（冠脉狭窄或冠脉瘤），少数可有心肌梗死。心脏表现21间质性肺炎无菌性脑膜炎消化道症状关节炎等其他表现22概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后23实验室检查无特异性＊血液学检查：WBC↑,中性粒细胞↑,核左移；轻度贫血；2~3周时血小板↑；急性炎症反应指标升高。＊免疫学检查：血清IgG↑，IgA↑，IgM↑，IgE↑＊心电图：ST-T改变。＊胸片：可呈间质性改变。24急性期:可见心包积液，左室扩大，二间瓣、主动脉瓣或三间瓣返流。超声心动图冠状动脉病变(CAL):冠状动脉扩张、冠状动脉瘤及冠状动脉狭窄。25正常心脏超声:显示左冠状动脉和主动脉26右侧冠状动脉扩张左侧冠状动脉扩张27动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤28超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺血表现时可选择使用。冠状动脉造影29概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后30诊断标准不足4项，而有冠状动脉损害者也可确诊发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：（1）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮（2）多形性红斑（3）眼结合膜充血，非化脓性（4）唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌（5）颈部淋巴结肿大31＊败血症＊渗出性多型红斑＊幼年类风湿性关节炎（全身型）＊猩红热＊化脓性淋巴结炎鉴别诊断：32概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后33＊大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG）1～2g/kg,8～12hr注完，发病10天内使用。控制血管炎症：＊肠溶阿司匹林：30～50mg/（kg·d）,热退后3天渐减为3～5mg/（kg·d），持续6～8周冠状动脉损害者应延长治疗。34＊抗血小板聚集：双嘧哒莫（潘生丁）3～5mg/（kg·d）＊对症治疗和手术治疗补液、护肝、护心及支持治疗，必要时行冠状动脉搭桥术。＊糖皮质激素：不宜单独使用。有学者建议IVIG非敏感型KD病人可以在IVIG使用基础上联合使用糖皮质激素加阿司匹林。35概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后36＊为自限性疾病，多数预后良好＊未经有效治疗者冠状动脉瘤发生率为15%～25%＊多数冠状动脉瘤于1～2年内消失，但可留有管壁增厚和功能异常＊复发率为1%～2%37＊无冠状动脉瘤者：出院后1、3、6、12、24月作全面检查，（体格检查、EKG、UKG）＊有冠状动脉瘤者：病变明显时密切动态随访,恢复期应每6～12月一次长期随访38过敏性紫癜目的要求1.了解过敏性紫癜的病因和发病机理。2.了解过敏性紫癜的病理改变。3.掌握过敏性紫癜的临床表现和治疗。4.熟悉本病的诊断和鉴别诊断。过敏性紫癜（anaphylactiodpurpura)又称亨-舒综合征是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征。尤以皮肤紫癜最有特点。40概述发病情况年龄：学龄及学龄前儿童多见(2~8岁)性别：男女1.4~2:1季节：春秋季多病因尚不清楚，可能与以下因素有关：（一）感染细菌病毒寄生虫（二）食物牛奶鸡蛋鱼虾（三）药物抗生素解热镇痛剂（四）其他花粉虫咬预防接种发病机制各种刺激因子具有遗传背景的个体B淋巴细胞克隆扩增大量IgA免疫复合物系统性血管炎遗传免疫异常环境发病病理改变11.全身性小血管无菌性炎症（微动脉、微静脉、毛细血管）是本病基础病变。皮肤真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。肠道因微血管血栓形成出血坏死。病理改变22.肾脏改变多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性增殖性肾小球肾炎改变。新月体的形成病理改变33.免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见IgA颗粒纤维蛋白沉积。免疫荧光可见：IgA颗粒纤维蛋白沉积临床表现本病多见于2－8岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现各种症状可有不同组合其它：循环、神经、呼吸系统在起病前1~3周常有上呼吸道感染史。临床表现11.皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。（特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现紫红色→暗紫色→棕褐色→消退伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱临床表现22.胃肠道症状：是急性期常见的死因。约2/3出现，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊)．反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐、呕血和便血，可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。临床表现33.关节症状：约1/3患儿出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限.成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。临床表现44.肾脏表现：（决定远期预后），国内报道约30%~60%的患儿出现肾脏损害。常在紫癜后2~4周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。症状轻重不一,大多数患儿多能完全恢复，约１－２%发展为慢性肾炎，0.1－0.2%发生肾功能不全。*紫癜性肾炎（临床分型）单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎肾病综合症急进性肾炎慢性肾炎临床表现55.其他症状：神经系统:可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷呼吸系统:气急、少见肺出血循环系统:心肌炎、心包炎等还可出现肌肉内、结膜下出血及睾丸炎等。中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血实验室检查无特异性外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性.实验室检查2免疫学检查：血清IgA、IgE多增高。其他：腹部B超有助早期诊断肠套叠；ECG、EEG、MRI、肾活检在有相应系统症状时可考虑选用。诊断皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断有较大帮助；非典型病例，尤其在紫癜出现前出现其他系统症状时，易误诊。诊断*分型：皮肤型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道症状关节型：典型皮疹+关节症状肾型：典型皮疹+肾损害混合型：典型皮疹+两个及两个以上系统损害症状鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻细菌感染其他原因所致关节炎:化脓性、结核性、类风湿性关节炎等肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、IgA肾病鉴别治疗本病无特效疗法，主要采取支持对症等综合治疗，尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染。治疗11.一般治疗：急性期卧床休息；少渣饮食有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食；有感染时加用抗生素；注意寻找和避免接触过敏原。治疗22.对症治疗：有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂；腹痛时加用解痉挛药物。消化道出血时静滴西咪替丁,必要时输血。治疗33.抗凝治疗：阻止血小板聚集和血栓形成：潘生丁、阿司匹林等。小剂量肝素预防紫癜性肾炎。血栓形成时可选择尿激酶等溶栓药。治疗54.肾上腺皮质激素:不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。治疗使用激素的指征：严重血管神经性水肿严重腹痛合并消化道出血严重肾脏病变用法:根据情况选用不同剂型、方式及疗程治疗65.肾功能衰竭：可采用血浆置换及血液透析治疗。治疗76.对于严重的病例：可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。7.中药:补肾益气、活血化淤病程及预后自限性,绝大部分患者预后良好，轻症7~10天痊愈；反复发作倾向；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。急性期死因主要为消化道并发症；发生肾衰者或颅内出血者预后不良。小结1.HSP是一种以小血管炎为主要病理改变的系统性血管炎。2.HSP临床表现：皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状、肾脏症状。3.皮肤紫癜的特征：四肢、臀部，对称分布，伸侧多见，大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现。4.HSP治疗主要是对症治疗、抗凝治疗。使用激素治疗必须要有指征。