-探究区段切除术在非哺乳期乳腺炎患者治疗中的效果

区段切除术对非哺乳期乳腺炎的治疗效果研究秦悦农，孙霃平，陈莉颖(上海中医药大学附属龙华医院乳腺科，上海200032)通讯地址:上海市宛平南路725号[摘要]目的探析区段切除术在非哺乳期乳腺炎治疗中的效果及临床价值。方法回顾性分析区段切除手术治疗56例非哺乳期乳腺炎患者的临床资料，总结治疗手段、疗效和复发情况。结果所有患者均进行区段切除术，56例中，左侧乳腺炎29例，右侧26例，双侧1例；年龄18-54岁，平均33.8±1.2岁；白细胞增高5例（8.9%）；接受细菌培养29例，发现细菌感染3例（10.3%）；乳头凹陷或发育不良者本20例（35.7%）；接受钼靶摄片14例，6例怀疑为乳腺癌（42.9%）；切口拆线一期愈合51例，切口张力较大延迟愈合3例；2例手术失败再次手术，1例再次手术后一期愈合，另1例采用中医敞开换药直至愈合。随访无复发，所有患者对术后乳房外观相对满意。结论非哺乳期乳腺炎多为非细菌感染引起，区段切除术在非哺乳期乳腺炎患者中安全性好，手术成功率高，术后恢复情况较佳。[关键词]区段切除；非哺乳期；乳腺炎；疗效ExploretheeffectsofsegmentresectioninpatientswithnonlactationmastitistreatmentQinYuenong,sunyanping,li-yingChen(mammaryglandoflonghuahospitalaffiliatedtoShanghaiuniversityoftraditionalChinesemedicine,Shanghai200032)[Abstract]ObjectiveToexploreeffectsofsegmentresectioninpatientswithnonlactationmastitistreatment.MethodRetrospectivelyanalyzed56patientswithnonlactationmastitistreatedbysegmentresectionsurgery.Conclusionthecurativeeffectandrecurrence..ResultsAllpatientsweresegmentresection,56casesontheleftsideofthe29cases,26casesontherightside,doubleside1case;Age18to54yearsold,average(33.8±1.2).Patientsofleucocyteheightenin5cases8.9%(5/56),acceptthegermiculture29cases,foundthatbacterialinfection3cases10.3%(3/29),thediseaseinvertednippleordysplasiaof20cases35.7%(20/56),grouptreatedwithmolybdenumtargetradiographyin14cases,6casesofsuspected42.9%(6/14)forbreastcancer,;Takeoutstitchesincisionprimaryhealing51cases,largertensionofincisiondelayedunionin3patients,2casesofsurgeryfailureagain,1caseofprimaryhealingaftersurgeryagain,another1casewithopentreatmentoftraditionalChinesemedicinetoheal.Follow-up,norecurrenceofrelativelysatisfactoryappearance,allthepatients.ConclusionThelactationmastitisisabacterialinfection,Segmentresectioninpatientswithnonlactationmastitisingoodsafety,highsuccessrateofsurgery,postoperativerecovery.[keywords]segmentresection;thelactationmastitis;treatment;effectanalysis非哺乳期乳腺炎（乳腺导管扩张症）临床上又称为浆细胞性乳腺炎[1-6]，是临床病因不明确、临床症状不明显，但病理改变为病灶部位，可见浆细胞浸润局部乳腺组织[7]的一类区分于哺乳期乳腺炎的乳腺炎症性疾病。临床上非哺乳期乳腺炎症状复杂、特异性差，即使是辅助检查也难以明确诊断[10]。其临床病程为急性、亚急性、慢性期，但因其临床症状不明显，大多患者就诊时已处于慢性期[5]。一般认为非哺乳期乳腺炎不伴随细菌感染，但是否有厌氧菌尚有争议[3-7]。其治疗手段主要为抗菌、局部切开引流，但难以取得满意疗效，大多患者病程迁延不愈。有研究显示[6]，本病30%-60%术前易误诊为恶性病变。本研究对我院56例非哺乳期乳腺炎患者进行回顾性分析，探究区段切除术的疗效。1资料及方法1.1资料来源2009年9月～2014年6月我院用区段切除手术治疗、经病理切片确诊为非哺乳期乳腺炎患者56例，收集临床资料回顾性分析。1.2治疗及手术方法对所有急性、亚急性、慢性患者（乳腺肿块伴红肿、发痛），给予强的松40mg/d，口服，每日一次，症状好转后逐步减量；清热败毒合剂（本院自制制剂）25ml，口服，一日三次；夏枯草口服液（贵阳新天药业股份有限公司，10ml/支）2支，po,bid；另给予局部外敷金黄膏（本院自制制剂），以控制炎症情况。待局部症状稳定后，选择合适的时机手术。术前双乳MRI检查判断乳腺炎病灶范围（病灶位置、深度、广度），最大程度上避免区段性切除术中漏切。患者平卧位，气管插管、全身麻醉效果满意后，术中对有皮肤溃破口或有手术病史但切口溃破反复未愈者，于溃破处注入亚甲蓝，以引导术中病变范围的切除，同时结合患者炎症病灶MRI检查结果进行针对性的切口选择。以乳房肿块或乳头溢液导管为中心，对局部溃破处行梭形或者“蝠翼样”皮肤切除，或者不规则形皮肤切除。在保证患者局部皮肤切口张力耐受、避免切口张力过大术后创口不愈合的前提下，完全切除乳腺皮肤破溃口处，彻底清除坏死组织、周围炎性肉芽组织。对炎症、坏死病灶彻底清除，其深部一般达乳腺后间隙；对伴有乳头、乳晕处病变者，在术中查病灶与主乳管是否相通，必要时行主乳管结扎、尤其是乳头溢液者；必要时翻起创面，对局部行炎性浸润病灶切除。手术过程中如发现切缘有亚甲蓝渗漏，需要扩大范围切除此处腺体及周围软组织，以免残留的炎症组织导致复发。此外，对术中病灶大、切除组织多者，以游离残留的周围腺体组织瓣作填充缝合改善外观，如：外上与外下象限缺损者，为确保术后局部组织良好血液供应，将残余乳腺组织与胸大肌相连，促进患侧乳房术后最大程度塑形为半球形；对内上象限缺损者，切断患乳外上象限乳腺腺体，带蒂旋转并缝合术中皮肤切口，以保证患侧乳房本象限内血供；内上象限缺损者方法同内上象限缺损者。对乳头、乳晕部位有炎症病灶并进行手术者，为最大程度恢复患侧乳房外形，将隆起最突出部位置于乳头下方，尤其是乳头内陷者，将其乳头后方作双道荷包缝合，以保证乳头外凸形态。残腔以双氧水冲洗+生理盐水冲洗，残腔较大者放置引流管引出，待引流量减少后拔除。术后甲硝唑静脉滴注5d；根据切口张力，10-14d拆线。1.3观察指标统计患者主要临床表现、检查结果和预后情况；术后随访，统计患者复发情况。2结果2.1主要临床表现和检查结果本组56例中，左侧乳腺炎29例，右侧26例，双侧1例；年龄18乳腺炎54岁，平均33.8±1.2岁。多因乳房肿块伴疼痛就诊，其中17例为外院或本院已经手术治疗后复发患者；15例乳房肿块术前接受过细针或者空心针穿刺活检，发现急慢性炎细胞，部分发现浆细胞。此32例术前均已获得病理学或者细胞学诊断依据。乳头凹陷或者发育不良者较为常见，达35.7%（20/56）；辅助检查白细胞高于正常范围5例（8.9%）。56例均经彩超检查，发现实质性低回声或混合性团块51例（90.1%）；14例接受钼靶摄片检查，其中可疑乳腺恶性肿瘤6例（42.9%）；29例接受脓液细菌培养，见细菌生长3例（10.3%），见表1。表1主要检查结果检查项目n异常结果异常情况例数百分比(%)体检56乳头凹陷2035.7曾经手术或者穿刺32炎性细胞32100.0血常规56白细胞增高58.9彩超56发现肿块5190.1钼靶摄片14怀疑恶性642.9细菌培养29细菌生长310.32.2愈合情况及随访结果切口拆线一期愈合51例，切口张力较大延迟愈合3例，2例手术失败再次手术。2例再次手术中，1例再次手术后一期愈合，另1例采用中医敞开换药直至愈合。术后随访5-60个月，平均14±2.1个月，均无复发，所有患者对乳房外观相对满意3讨论非哺乳期乳腺炎患者乳晕处红肿常伴疼痛，全身症状不明显[9]，可同时伴同侧腋下淋巴结肿大、乳头凹陷、内翻、乳头溢液等。早期以乳腺导管扩张为其病理表现，但检查患者常无特殊临床症状，无明显的炎症反应。伴随病程发展，其病理改变进入肿块期，即患者乳腺导管纤维增生，导管内含有较多的脂质分泌物，乳腺组织炎症浸润，致患者出现显著的乳腺肿块。对处于肿块期的患者进行手术，常因肿块边界欠清晰，切除范围不够导致局部再发；或患者为混合性肿块，局部伴随脓腔，实施切开引流手术但引流欠通畅，这两种情况都会使患者转而进入瘘管期，疾病迁延不愈。本组中即有17例为经外院或本院手术治疗失败、切口不愈合、复发。周毅[5]、陈琦[2]等认为，抗感染、局部换药不能从根本上治愈本病，反而使病情迁延、反复。本组56例中，白细胞增高5例（8.9%）；接受细菌培养29例，发现细菌感染3例（10.3%），提示本病多为非细菌性感染引起，与王艳清[4]、周毅[5]等的研究结论相符合。本病乳头凹陷或发育不良者较为常见，占35.7%。外伤或挤压可以是本病的诱因，临床有怀疑本病时，应尽量避免钼靶检查，以免挤压乳房加重本病。乳腺癌肿块多发乳腺外上象限，边界不清多无痛感，乳腺癌发病晚期肿块与胸壁粘连，尤以乳腺癌转移的腋下淋巴结质地较硬；而非哺乳期乳腺炎患者前期症状主要表现为乳腺肿块按压触痛，以乳晕处为主，与局部皮肤粘连且肿块边界不清。这两种乳腺疾病较难区分易误诊。本组接受钼靶摄片患者14例，6例怀疑为乳腺癌（42.9%），可见钼靶检查误诊为乳腺癌的较多。与陈琦[2]、周毅[5]等研究认为本病易误诊的结论一致。现根据患者临床发病特点、辅助检查手段，非哺乳期乳腺炎尚可确诊。结合本组病例诊治经验，总结非哺乳期乳腺炎有如下特点，以资鉴别乳腺癌。（1）患者群年龄偏年轻化；（2）乳腺肿块多伴疼痛，有急性、亚急性的早期乳腺炎症状表现；虽短期内发展迅速，但形成的脓腔基本不与患侧乳腺胸壁固定[1-5]；（3）肿块针吸活检中可见急慢性炎性细胞或浆细胞，但无癌细胞；（4）术中炎症病灶病理切片可见脓性液、黄白色粘稠物[7-9]，部分病例伴随肉芽肿样物。李有怀[1]等对复发性浆细胞性乳腺炎的研究认为，超区段切除术疗效确切，可避免全乳腺切除及复发。我们对所有患者行区段切除术，术后均给予患者抗感染治疗，术中结合MRI检查定位病灶及其深度，对炎症病灶、坏死组织彻底切除，并清扫周围组织。另外，术中最大程度保留局部正常皮肤，以确保切口缝合后皮肤无明显张力；根据病灶所处象限位置，以游离残留周围腺体组织瓣作填充物缝合，最大程度改善患侧乳腺术后外形。切口拆线一期愈合51例，切口张力较大延迟愈合3例，2例手术失败再次手术。2例再次手术中，1例再次手术后一期愈合，另1例采用中医敞开换药直至愈合。术后随访均无复发，所有患者对乳房外观相对满意。综上所述，区段切除术在非哺乳期乳腺炎患者中安全性好，手术成功率高，术后恢复情况较佳，值得