0-5岁儿童病因不明急性发热诊断处理指南.

首都儿科研究所附属儿童医院心脏外科CICU魏丹本课件根据2008年发表的《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）》结合心外科术后实际工作制定1、发热的定义与体温测量标准2、发热对心脏术后的影响3、临床发热的评估4、发热的处理教学目标直肠温度≥38℃腋下（比肛温低0.5°C）、口腔、额部、耳道一般肛温心外术后中心高热低心排休克体温升高1℃心率增加9.6次/分耗氧量增加细胞缺氧，酸中毒心脏充盈期缩短CI降低静脉淤血血温升高剌激窦房结及交感神经—肾上腺髓质系统活动增强所致。发热机体的代谢改变包含两个方面，一方面是在致热原作用后，体温调节中枢对产热进行调节，提高骨骼肌的物质代谢，使调节性产热增多；另一方面是体温升高本身的作用，一般情况下，体温升高1℃，基础代谢率提高13%。发热时肌糖原分解增多，血糖升高，糖原储备减少，同时无氧糖酵解增强，组织内乳酸增多，患者出现疲乏和肌肉酸痛；1/15/2020蛋白分解加强，可出现负氮平衡。1/15/20201.高钠：在体温上升期和发热持续期，由于尿量减少，可致钠潴留。2.低钠：而在退热期，由于尿量增加和大量排汗，可加重脱水及钠排泄增加。3.低钾：发热时，组织分解加强，钾离子向细胞外释放并从尿中排出增多，故长期发热可引起机体缺钾。1/15/20201.消耗显著增加：发热时维生素消耗显著增加。2.摄入和吸收不足:患者食欲不振、消化液分泌减少，可致维生素摄入和吸收不足，长期发热或高热患者易出现维生素C和B的缺乏。1/15/2020分解代谢增强且氧化不彻底，导致体内酸性代谢产物堆积，引起代谢性酸中毒。1/15/2020体温每上升1℃，心率每分钟平均增加10～20次，这是血温升高剌激窦房结及交感神经—肾上腺髓质系统活动增强所致。心率加快一般使心输出量增多，但对心肌劳损的病人，则加重了心肌负担，可诱发心力衰竭。发热时呼吸加快，是上升的血温剌激呼吸中枢以及提高呼吸中枢对CO2的敏感性所致。传统上把此看作一种加强散热的反应。发热时，由于交感神经兴奋增强，引起消化腺分泌减少和胃肠运动减弱。①唾液分泌减少，可致口腔干燥，并出现口臭和黄干舌苔；②胃液分泌减少，胃蠕动减弱，可使患者食欲不振；③胃内食物潴留、发酵分解而引起恶心呕吐；④肠液、胆汁、胰液分泌减少，使食物消化吸收障碍，肠内发酵腐败过程加强，产气增多，引起鼓肠；且因肠蠕动减弱，肠内容物停留时间较长，水分被吸收，易发生便秘。发热早期，因交感神经兴奋，肾小血管收缩，肾血流量减少，肾小管对水钠重吸收增加，故尿量减少，尿比重增加。1.体温2.心率3.呼吸频率4.毛细血管充盈时间当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压；发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。儿童发热临床评估预警分级及诊断建议1.出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时考虑性腰椎穿刺、胸片、水电解质和学气分析。2.出现黄色预警：尿液检查、查血（血常规、CRP和血培养）、腰椎穿刺（特别是＜1岁）和胸片（体温＞39℃、WBC＞20*109/L）3.绿色状态：血尿常规、评估临床症状或体征。发热（肛温≥38℃）3月3月物理降温肛温≥38.5℃正常药物观察肛温38.5℃肛温≥38.5℃药物物理降温观察正常肛温≥38.5℃药物1、常用退热剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林及尼美舒利。2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用。退热的目的是减轻儿童发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪；由于儿童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识意见为：当儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次＜600mg),口服，间隔时间≥4h,每天最多4次，用药不超过3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异？多中心RCT研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长。2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系。3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一次，交替使用退热效果比单组药好。4、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。5、发热时单纯采用物理降温是否有效？单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。6、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基酚。7、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热此熬过更好？冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的RCT研究及其他类型的研究证据。多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热2、＜3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们社康建议转诊。3、3个月以上的儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。4、3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg),口服，间隔时间≥4h,每天最多4次，用药不超过3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次5、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：①先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天；②先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天。6、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。7、高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。8、反对糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。