02应激与应激相关的心理障碍

应激与应激相关的心理障碍（StressandrelatedStressDisorders）季建林复旦大学附属中山医院心理医学科应激（stress）物理学：应力（即反作用力）心理学：负荷、紧张、焦虑生理学：生理反应词义：逆境、困苦医学心理学应激是机体对各种刺激的反应应激是引起机体应激反应的刺激物应激是个体对刺激认知评价后的反应应激刺激应激反应病理生理症状治疗（1）病理学与临床医学关注应激事件认知个性发展应激刺激应激反应（2）心理学关注应激压力社会制度社区行为流调统计健康干预（3）公共卫生与社会医学关注应激应激反应应激反应生活事件认知评价等应对生活事件认知评价应对方式社会支持个性等健康疾病（4）国内应激作用过程模型之一（李心天1991）（5）国内应激作用过程模型之二（姜乾金1993）应激是指当环境刺激威胁到一个人的重要需求和其应对能力时,个体所产生的一类特殊心理、生理反应(R.S.Lazarus,1983)应激包括二个部分━━应激源和应激反应，其基本过程为:→情绪反应(挫折)应激源刺激━→认知评估━━→生理反应(自主神经活动↑)→行为反应(借贷、酗酒、虐待儿童等)应激的成分S=Stressor：应激源，一种能够引发内心紧张的刺激性事件或对某一事件的主观认识T=Transaction：个体与环境之间相互影响的过程R=Resistance：个体在抵御应激源影响时所作的努力E=Energyspent：个体在应对时的生理和心理能量消耗S=Strain：在应对时所发生的心身损耗S=Solution：应对的结果是摆脱困境，或长期、持续的应激导致的能量与动机水平的降低应激源（stressor）外部物质环境自然环境中的突发灾害其他理化、生物环境个体的内环境机体内部平衡失调（疾病、营养缺乏、内分泌紊乱）心理社会环境家庭环境与日常生活事件工作或学习环境社会、文化环境应激源的强度评估生活变化单位（lifechangeunit，LCU）来反映可能引起应激的强度生活事件LCU生活事件LCU丧偶100财政状况变化38离婚73亲密朋友亡故37夫妻分居65改行36监禁63夫妻争吵次数变化35家庭近亲死亡63中量抵押或借贷31个人受伤/患病53丧失抵押品30结婚50工作职责变化29解雇47儿女离家29复婚45姻亲间纠纷29退休45显著的个人成就28应激反应应激反应是个体对应激所做出的反应生理全身适应综合征心理GAS图4-1全身适应综合征的三个阶段警觉阶段抵抗阶段衰竭阶段GAS警觉阶段主要表现肾上腺活动增强，心率和呼吸加快、血压增高、出汗、手足发凉等现象阻抗阶段生理和生化改变继续存在垂体促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素分泌增加，机体调动了全部资源，生物适应性也处于最高水平糖皮质激素的释放会影响机体的免疫功能，盐皮质激素则可导致体内钾钠等电解质平衡失调，抗利尿激素分泌增加而致水潴留，长期抵抗则会耗竭机体资源，导致衰竭和崩溃Seyle指出，在大多数情况下，应激只引起这两个阶段的变化，且绝大多数是可逆的，机体功能可实现顺应恢复正常衰竭阶段刺激源持续存在淋巴组织、脾脏、肌肉和其它器官发生变化，导致躯体的损伤而患病，甚至死亡生理反应的表现神经系统头晕、头昏、头痛、耳鸣、无力、失眠、惊跳、颤抖等循环系统心动过速、心律失常、血压不稳等呼吸系统胸闷、气急、胸部压迫感、呼吸困难等消化系统恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、食欲下降或上升等泌尿系统尿频、尿急等生殖系统月经紊乱、性欲下降、阳痿、早泄、阴冷等内分泌甲状腺素升高或降低、血糖升高或降低等皮肤脸红、出汗、瘙痒、忽冷忽热等心理应激反应情绪反应大多为负性情感反应焦虑恐惧抑郁愤怒激情行为反应主要包括：逃避与回避敌对与攻击退化与依赖固着与僵化精神活性物质滥用决定应激强度及后果的因素与应激相关的应激源强度、可预测性、可控制性、数量及累积作用、性质应激主体（个体）需要、认知评价、人格特点、经历与适应性、心理防御机制的运用和应对方式、机能状态、遗传环境自然环境社会环境社会支持及干预应激的应对应对（coping）是人们为应付心理压力或挫折，有意识地做出的认知性和行为性努力应对通过调整自身的价值系统、改变自己对挫折的认知和情绪反应，籍以减少精神痛苦，维护自尊心，求得内心之平衡它受个体的认知评价、生活经历、个性特征及社会支持等诸多因素的影响问题初评次评问题关注应对可改变适应有效情绪反应（不适应）有利害关系无效情绪关注应对无利害关系认知、应对与应激过程（Folkman等，1984）有效无效应对：日常（长期）努力积累应对经验，增强适应、应对能力建立和维持强有力的社会支持系统认知模式训练应对策略与防御方式训练培养健康的性格、信念、意志和世界观培养良好的体魄和爱好，增加自我支撑点应对：应激时的努力认知重建解决问题策略地混合、交替使用应对方式随机应变坚持因人、因事、因时、因地制宜，适度的原则知己知彼及时求助应对活动问题关注应对计划回避面对分散注意升华生活事件再评价否认祈祷自评幻想合理化认知评价社会支持情绪反应生理反应求助倾诉转移退化屈服情绪关注应对幽默淡化自控自责忍受发泄放松烟酒药物应对与应激过程的关系应激性障碍（stressor-relateddisorder）是一组在发生的时序、症状、病程与预后等均与应激密切相关，主要由应激性因素引起的精神障碍是应激性因素作用于个体，并与个体相互作用的结果，严重的可达精神病性障碍常见有急性应激障碍创伤后应激障碍适应性障碍急性应激障碍急性应激障碍（acutestressdisorder）为一种在强烈的应激源作用下而发生的一过性精神障碍应激源常为突如其来，且个体难以承受的创伤性体验或对生命具有严重威胁的事件和灾难严重的交通事故、配偶或子女突然亡故、突发的自然灾害、战争等可在数小时或数天内缓解临床特征以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。症状内容与应激源密切相关，较易被人理解急性或亚急性起病，社会功能和自知力严重受损经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解治疗治疗原则以保护个体，尽快摆脱急性应激状态，恢复心理和生理健康，避免更大的损害为主治疗方法以心理治疗-环境为主，必要时辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗心理治疗药物治疗仅为对症治疗，可短期、小剂量给予抗焦虑和抗抑郁剂治疗环境治疗离开和调整环境对于消除创伤性体验有积极意义，同时应加强社会支持，重新调整和建立更有效的社会支持系统等其他：对有严重自杀企图或兴奋躁动的患者可予以短期电休克治疗适应障碍适应障碍（adjustmentdisorder）是一种出现于明显的生活改变或应激性事件（包括患有或可能患严重躯体疾病）之后，产生以烦恼、抑郁等为主的情绪障碍，适应不良的行为障碍或生理功能障碍，同时伴社会功能受损的异常状态临床特征有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍，或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准社会功能受损精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月临床类型、分期短期抑郁反应中期抑郁反应长期抑郁反应混合性焦虑抑郁反应品行障碍为主的适应障碍心境和品行混合性障碍为主的适应障碍等治疗治疗原则减少或消除应激源解除症状提供支持重建适应方式治疗方法以心理治疗-环境改变为主辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗PTSD概念创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为PTSD是一种创伤后心理失平衡状态临床特征由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致长期持续的精神障碍如“美国9-11恐怖事件”、大连“5-7空难”闯入性的创伤体验反复重现、恶梦持续警觉性增高持续回避对未来失去信心需要重视交通事故的幸存者患病率美国：人群总体患病率为1～14％，平均为8％；终生患病危险性达3～58％,女性是男性的2倍德国：人群总体患病危险性仅为1.3%阿尔及利亚：患病危险性37.4%PTSD患者的自杀危险性高于普通人群（19%）PTSD不同年龄终生患病危险性024681012男性女性终生患病率(%)15–2425–3435–4445–54平均年龄研究发现不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同交通事故后，无论受伤与否，约25％的儿童会患PTSD海湾战争中约有13％的士兵患有PTSD1988年美国斯巴达克地区地震受灾者中，74％患PTSD，22％患抑郁障碍Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，1周后约75％患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19％诊断为PTSD，时点患病率为9％事故后早期精神痛苦的严重程度、老龄、外伤的严重程度等是患PTSD的主要影响因素临床表现核心症状与PTSD有关的问题躯体症状PTSD核心症状反复出现创伤经历:回闪（flashbacks）噩梦（nightmares）触景生情、反应过度回避和情绪木纳:兴趣丧失对外界漠然处之情绪压抑警觉性增高:很难入睡和注意力集中困难烦躁不安或暴怒提心吊胆与PTSD有关的问题惊恐发作或惊恐障碍回避行为抑郁和消极观念精神活性物质滥用怀疑或不信任感愤怒或烦躁不安日常功能受损陌生的想法或感知PTSD的躯体症状PTSD患者常表现有多种躯体症状:头痛慢性疼痛肠易激症状疲乏0102030405060酒滥用抑郁症社交焦虑障碍广泛性焦虑症惊恐障碍PTSD与其他疾病的共病诊断诊断标准医生诊断PTSD量表（HAM-A，Davidson创伤量表，PTSD治疗后果量表-TOP-8)鉴别诊断诊断标准（CCMD-3）症状学标准-11）异乎寻常的创伤事件或处境2）反复重现创伤体验，至少有下述1项：不由自主回想创伤经历经常恶梦创伤内容并惊醒反复发生错觉、幻觉反复发生触景生情的精神痛苦诊断-2（CCMD-3）症状学标准-23）持续警觉性增高，至少有下述1项：入睡困难或睡眠不深易激惹集中注意困难过分担惊受怕4）情境的回避，至少有下述2项：极力不想有关创伤的人与事避免参加能引起痛苦回忆的活动或“故地重游”不愿与人交往，对亲人冷淡兴趣爱好范围变窄选择性遗忘对未来失去希望和信心诊断-3（CCMD-3）严重程度标准：社会功能受损病程标准精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上），符合症状标准至少3个月排除标准排除情感障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍医生诊断PTSD医生对PTSD的认识和识别能力仍较低由于否认或犹豫不决,病人往往不会主动叙述症状医生没有充裕的时间详细询问有关创伤的病史常合并其他疾患，可能掩盖了症状“你有过给你身心造成非常痛苦的事件吗？”鉴别诊断反复出现的创伤经历事件强迫症境遇的恐惧性回避社交焦虑症广场恐惧症警觉性增高、提心吊胆和不能集中注意力广泛性焦虑症惊恐障碍治疗的目标心理社会药物•减少残疾•降