05血管通路建立的标准操作规程

卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会血管通路建立的标准操作规程前言血液净化通路的分类临时性血管通路血管通路质量评估长期性血管通路12345疑难患者的血管通路前言1-重要性重要吗？病人护士透析质量经费开支能否治疗前言2-谁来完成任务？外科普通外科泌尿外科骨外科、显微外科血管外科器官移植外科前言3-谁来完成任务？内科肾内科血液净化室前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路12345血管通路质量评估血液净化通路的标准透析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全迅速：尤其指临时性血液通路尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷1.2.3.4.血液净化通路的标准长期通畅率高，尤指永久性血液通路尽量不影响病人活动皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位5.6.7.血液净化通路的分类1临时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.血液净化通路的分类2临时性血管通路动静脉直接穿刺中心静脉留置导管动静脉外瘘股静脉足背动脉挠动脉股静脉锁骨下静脉颈内静脉血液净化通路的分类3长久性血管通路自身动静脉内瘘血管移植长久性中心静脉留置导管生物性非生物性自体大隐V脐V尸体动脉E-PTF前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路12345血管通路质量评估动静脉直接穿刺缺点1.血肿2.血流量不足3.血管破坏4.疼痛优点1.迅速2.简单1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血钾适应症长期通路病人舒适易于插入良好的血流条件扭结感染股静脉（紧急通路）锁骨下静脉颈静脉易于插入狭窄扭结中心静脉置管股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间2周?(数周)6周活动受限受限不受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等并发症轻、少严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄感染率高低低血流量低较高高股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者1.2.3.4.内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗5.6.7.术前评估血管选择患者状况选择体位穿刺部位超声定位或超声引导穿刺手术场所术者临时性血管通路并发症误穿动脉，血肿形成（包括腹膜后）导管血栓形成，肺梗塞留置导管相关性感染气胸、血胸、空气栓塞1.2.3.4.气管胸膜损伤5.临时性血管通路并发症神经或胸导管损伤静脉狭窄或血栓形成喉部血肿和喉返神经损伤心律失常6.7.8.9.导丝断裂或导丝留在血管内10.穿刺针导丝双腔管扩皮器器材及药物操作方法——Seldinger技术1.皮肤消毒2.局部麻醉3.肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧4.静脉穿刺5.插入导引导丝6.拔出套管针7.扩张组织（扩张器）8.插入导管9.抽出导引导丝10.动脉血流检查11.导管冲洗和加入肝素锁12.把导管缝合到皮肤上优点血栓形成和血管狭窄发生的机会少颈内静脉压力较低，容易压迫止血颈部易于清洁，不易感染，可较长时间保持并发症较少且相对容易处理优点穿刺时对体位要求较高不够美观、影响头部活动并发症少且容易处理经皮颈内静脉置管解剖特征与穿刺部位位于SCM内侧，颈内动脉后方位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内颈总动脉前外方上段中段下段颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉静脉角a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°操作时体位前路法中路法后路法穿刺路径颈静脉导管的长度高位插入低位插入导管末端颈静脉导管末端的位置颈静脉/锁骨下静脉导管易折，且不易固定易误穿入股动脉邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短并发症较少且相对容易处理优点操作简单、安全适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的病人肢体活动相对受限缺点经皮股静脉置管操作时患者体位体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展穿刺点：腹股沟韧带下2~3cm，股动脉内侧0.5~1cm处经皮锁骨下静脉置管并发症严重穿刺技术难度较高并发症较少且相对容易处理优点不易感染，可较长时间保持活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好缺点血流量较高锁骨下静脉穿刺路径•锁骨下径路•锁骨上径路锁骨下静脉通路导管的插入点导管末端锁骨下径路穿刺锁骨上径路穿刺讨论1.患者体位的选择？2.感染的预防？3.锁骨下静脉技术难度高，临床医生操作机会少，并发症多，肾内科是否常规开展此项目？前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路12345血管通路质量评估中心静脉长期置管适应症肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（＞6周）的患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路1.2.3.4.心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者5.禁忌症置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤患者不能配合，不能平卧患者有严重出血倾向患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如1.2.3.4.预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史5.拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管6.自体动静脉内瘘定义自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路动静脉内瘘的要求3、足够长度，以便于行双针穿刺2、血管口径足够大，以便穿刺4、感染和血栓等并发症少1、血流量≧200ml/min5、有尽可能长的使用寿命6、局麻下手术简单迅速内瘘通路的建立时机非糖尿病患者Ccr15ml/min，Scr6mg/dl糖尿病患者Ccr25ml/min，Scr4mg/dl预计1年内需透析慢性肾脏病患者新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好3－4个月后再开始使用1.2.3.4.不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在开始血液透析前3－6周置入5.术前准备及评估11、既往的中心静脉插管史2、惯用手3、有否使用起搏器4、严重的充血性心力衰竭5、周围动静脉穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治疗和凝血性疾病术前准备及评估28、影响患者生存期（患肿瘤等疾病）9、血管通路的历史10、心瓣膜病或置入假体11、接受活体肾移12、接受动脉系统检查13、Allen试验的结果14、心血管功能评价适应症慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者顽固性心衰，需长期单纯超滤治疗的患者腹膜透析失败，需改为血液透析的患者1.2.3.4.肾移植失功，需行血液透析治疗者5.禁忌症Allen试验阳性，尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤患者有明显凝血功能障碍、出血倾向有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路导致的心脏输出量增加难以耐受的患者1.2.3.4.意识障碍不能配合手术者5.血管选择标准静脉静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅用于血管搭桥内瘘的静脉3mm静脉直径2.5mm同侧中心静脉没有狭窄或阻塞动脉掌动脉弓血流通畅动脉直径2.0mm双侧上肢动脉压差2.66kpa头静脉贵要静脉肘正中静脉前臂正中静脉上肢静脉上肢动脉桡动脉尺动脉供制作动静脉内瘘的血管（动脉系统）肱动脉桡动脉股动脉分支尺动脉掴动脉胫后动脉胫前动脉股深动脉穿动脉旋股外动脉旋股内动脉供制作动静脉内瘘的血管（静脉系统）头静脉贵要静脉前臂正中静脉大隐静脉及其属支小隐静脉阴部外浅静脉腹壁浅静脉旋髁浅静脉股外侧静脉股内侧静脉原则：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺1.鼻咽窝：桡动脉----头静脉；2.腕部：桡动脉---头静脉、桡动脉---贵要静脉、尺动脉---贵要静脉和尺动脉---头静脉；3.前臂正中：桡动脉---头静脉、桡动脉---贵要静脉、尺动脉---贵要静脉和尺动脉---头静脉；手术部位选择1鼻烟壶部优点：（1）可穿刺的范围大，节省血管；（2）静脉变异少，桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合；（3）血流量适中，对心血管影响小；（4）对手的血供影响小；（5）切口小不影响美观，不易发生窃血综合征；（6）切口肿胀轻，静脉充盈好，并发症少。手术部位选择2静脉穿刺容易，比较美观比腕部内瘘提供的血流量大缺点比腕部内瘘引起更多的盗血现象比腕部内瘘更容易引起水肿比腕部手术困难优点腕部以上部位动静脉内瘘并发症！！肢体缺血——静脉窃血综合征充血性心力衰竭血管非血栓性狭窄出血与渗血肿胀手综合征血栓形成动脉瘤感染讨论1.长期置管与永久式静脉通路的关系及选择问题？2.长期管使用过程中的护理、维护问题？3.动静脉内瘘制作时机？4.手术部位及血管的选择？前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路12345血管通路质量评估疑难患者血管通路1首次造瘘最容易成功，同一患者连续造瘘手术，每次通畅率会连续下降Hodges等研究了10年中350例患者的800次血管通路手术，新移植血管搭桥手术失败最显著的危险因素是原先有失败的的内瘘手术记录。随着失败次数增加移植血管失败率增加。当双上肢血管耗竭后---血管通路？疑难患者血管通路2反复造瘘失败的患者患者血管条件性别和年龄因素（老人、儿童、）有合并症内瘘不同部位移植血管永久性导管腋动脉移植血管疑难患者血管通路3大腿移植血管评价：当其他部位失败后，应用大腿的股动静脉血管移植作为通路A、影响患者的生活质量B、容易发生感染和缺血并发症较少且相对容易处理优点A、有大面积厚而不敏感的皮肤B、便于穿刺和做隧道缺点C、血管较大，手术时易暴露疑难患者血管通路4大腿移植血管报道感染的发病率39%动脉破裂5%血栓的发生率56%由于感染引起的截肢22%感染引起的死亡10%疑难患者血管通路5大腿移植血管手术方式：1、取静脉作移植血管或人造血管2、腹股沟处做单个切口暴露股动静脉3、分别在动脉和静脉吻合4、移植血管形成环行血管瘘疑难患者血管通路6上肢移植血管内瘘1、部位2、难度根据具体情况不同3、如果成功比大腿处的并发症少疑难患者血管通路7永久性导管评价：1、致命的缺点不可避免地发生感染2、维持时间短：3月72%12月49%3、血栓、栓塞4、穿刺过程复杂前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路12345血管通路质量评估血管通路质量评估1美国在1995年3月在4个方面制订标准：血液透析管路血液透析的充分性腹膜透析的充分性ESRD贫血的处理1.2.3.4.血管通路质量评估2血管通路建立前患者的评估监测和维护感染并发症的预防并发症的处理：干预时机及治疗最佳方法1.2.3.4.医护标准的质量5.血管通路质量评估3永久血管通路的选择和AV造瘘的优先次序1.动静脉内瘘a.腕部原始动静脉内瘘b.肘部原始动静脉内瘘2.移植性内瘘a.合成材料动静脉移植物b.移位肱动脉-贵要静脉内瘘3.带涤纶套隧道中心静脉插管血管通路质量评估4理由：一旦建立这些瘘管，具有很好的通畅率。与其他类型的通路相比较并发症发生率低。与这些瘘管相关的并发症发病率比较低。随时间推移功能越来越好。1.2.3.4.血管通路质量评估5缺点：静脉有可能不能扩张，血流量不能增加至理想水平比较长的成熟时间，在制作瘘管后1-4个月才可使用在某些患者中静脉穿刺要比移植血管难度大的多扩张的静脉在前臂可能很易看出，因此感觉上不大美观1.2.3.4.血管通路质量评估6血管通路的成熟（一）1.当静脉直径够大可以成功行静脉穿刺时，原始AVF就成熟了，也可以供透析使用，但不要短于一个月。2.下列步骤可以促进内瘘成熟：a造瘘手臂锻炼可以增加血流。b选择性结扎静脉分支。c当新做的内瘘出现血肿和水肿时，应当等待肿胀消退后锻炼。血管通路质