07出血热

流行性出血热Epidemichemorrhagicfever复旦大学医学院附属华山医院感染科黄玉仙概述(General)•出血热肾综合征（Hemorrhagicfeverwithrenalsyndroms,HFRS)，由病毒引起的、经鼠传播的一种自然疫源性疾病。•病理特征：全身小血管和毛细血管广泛损伤。•临床特征：发热，低血压休克，出血，肾损害。病原学(Pathogen)•布尼亚病毒科--汉坦病毒属--汉坦病毒(Hantavirus)，有包膜，单链负股RNA。•大中小RNA3个基因片断,可以编码不同酶和蛋白:RNA聚合酶、包膜糖蛋白和核衣壳蛋白。包膜糖蛋白中和抗原：诱导机体产生中和抗体血凝抗原：引起低依赖细胞融合，对病毒进入细胞质起重要作用核衣壳蛋白含补体结合抗原，抗原性强，可刺激机体产生强烈体液和细胞免疫应答。病原学(Pathogen)•血清或基因分型：至少30型。中国流行2型：I型汉滩型--野鼠型；II型汉城型--家鼠型。•1993年，美国西南部流行汉坦病毒肺综合征（HPS）。•病毒抵抗力弱,对各种脂溶剂和消毒剂敏感。汉坦病毒分型型别病毒主要宿主动物疾病I型汉滩病毒黑线姬鼠重HFRSII型汉城病毒褐家鼠中HFRSIII型普马拉型欧洲棕背鼠轻HFRSIV型希望山病毒美国田鼠不详Ⅷ型辛若柏型病毒美国鹿鼠汉坦病毒肺综合征流行病学(Epidemiology)•传染源：鼠（HNT-黑线姬鼠，SEO-褐家鼠，大白鼠）•传播途径：虫媒传播：革螨、恙螨叮咬吸血（鼠－人）动物源传播：鼠分泌物--呼吸道、消化道、接触传播垂直传播：胎盘流行病学(Epidemiology)•易感人群：普遍易感•流行特征：–分布：欧、亚、美；90%病例在中国–流行时间：小高峰－5、6月份大高峰－12、1月份–流行有地区性中国2003-2012年HFRS流行动态2003-2010年HFRS发病死亡数年代发病例数死亡例数200322653172200425041254200520877271200615098173200711296128200896961082009874510420109526118201110779119201213308104合计1470191551中国HFRS病人血清HV型别的分布HTV疫区:黑龙江、浙江、安徽、四川、贵州、陕西、甘肃、宁夏;SEO疫区:吉林、内蒙古、河北、河南、山西、广东、海南、江西、云南;混合型疫区:北京、山东、上海、江苏、福建、湖北;王世文等,病毒学报,2002,18(3):1851.病毒因子：启动因子①早期病毒血症②不同血清型的病毒引起临床症状不同③血管内皮细胞等组织发现有病毒④体外培养的血管内皮细胞受病毒攻击后有病理性改变发病机制(Pathogenesis)2.免疫学说：①I型变态反应：IgE、组胺明显增高②III型变态反应③特异性细胞免疫明显增强，CD4/CD8↓，Tc细胞和B细胞增高3.细胞因子和介质作用IL-2↑，TNF↑，前列腺素↑，内皮素↑发病机制•全身小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛损伤，血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。•心脏、肺、肝、肾、消化道、垂体前叶均有出血。•后腹膜胶冻样水肿。病理(Pathology)病理生理(Pathophysiology)•休克：①原发性休克：全身性小血管受损通透性增加血浆外渗红细胞凝集血液粘稠DIC微循环障碍血浆外渗②继发性休克：大出血，继发感染，多尿期水、电解质补充不足病理生理•出血：-发热期：①小血管损伤（病毒，CIC沉积，微循环衰竭）②血小板减少（生成减少--骨髓抑制；消耗增加--血管内皮细胞受损修补；破坏过多--CIC+C3）③血小板功能障碍（肝素、胍酚第3因子生成）病理生理•出血：—休克期--多尿期（凝血机制异常）：病毒，CIC损伤血管内皮细胞基底膜胶原暴露XII凝血因子激活内源性凝血激活血浆外渗血液浓缩粘滞性增加DIC酸中毒肝素肥大细胞肝素灭活肾排泄血浆蛋白与肝素结合肝素肝素灭活肾排泄血浆蛋白与肝素结合肝素灭活肾排泄血浆蛋白与肝素结合•急性肾功能损伤：①肾血流②CIC形成③肾间质水肿和出血压迫肾小管，④肾素、血管紧张素血管收缩⑤肾小管管腔阻塞（蛋白、管型）病理生理临床表现(Clinicalmanifestations)•潜伏期：8-39天，一般为2周•临床分期①发热期②低血压休克期③少尿期④多尿期⑤恢复期临床表现发热期：持续3-7天•发热，消化道和呼吸道症状•三痛：头痛、眼痛、腰痛•三红：脸红、颈红、上胸红•三出血：球结膜、软腭、腋下。酒醉貌软腭出血球结膜出血腋下出血临床表现低血压休克期：在病程第4-6天，持续1-3天。血压下降（12/9kpa)，脉搏细速，四肢厥冷，尿量减少，呼吸急促，烦躁。临床表现少尿期：在病程第5-7天，持续1-4天，尿量少于400ml/24h。•尿毒症表现（消化道症状，神经精神症状，水电解质、酸碱平衡紊乱、抽搐）•出血加重•高血容量综合征•感染（泌尿道、胆道、呼吸道）。临床表现多尿期：在病程第10-12天，持续数天。尿量大于3000ml/24h,低比重。分为三期：移行期多尿早期多尿晚期•电解紊乱•感染临床表现恢复期：自第四周起，持续几周。临床分型临床分型轻中重危重体温℃3839-404040血压（kpa）正常129难治出血少明显严重多脏器蛋白尿+--+++++尿量正常少尿少尿5天或尿闭2天尿闭2天并发症无无可有严重并发症(Complication)①腔道出血②心衰③肾破裂④继发感染⑤ARDS实验室检查(Laboratoryfindings)•全血常规：HB由高至低，WBC增高，有异常淋巴细胞，BPL急骤下降。•尿常规：蛋白，红细胞，白细胞，管型。•肾功能：Cr、BUN上升•血清抗体：IgM、IgG•PCR：病毒核酸RNA诊断(Diagnosis)•流行病学•临床表现•病程经过•实验室检查4项中3项即可诊断鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)①上呼吸道感染②败血症③血小板减少症④急性肾盂肾炎⑤急腹症⑥胃溃疡出血预后(Prognosis)病死率：1.5%治疗(Treatment)早期诊断、早期治疗、早期休息！治疗（发热期）1．一般治疗：补充液体1000ml~2000ml，以平衡盐液、10%葡萄糖水为主。2．抗病毒治疗：利巴韦林10-15mg/kg/d，5-7d。干扰素20-100万u，3d。3．预防DIC：活血化瘀为主，丹参、低右（高凝状态，第4--5日）4．肾上腺皮质激素：高热、中毒症状重者。治疗（低血压期）1．补充容量：胶体（血浆、白蛋白）、晶体2．纠正酸中毒3．血管活性药物：以缩血管药为主4．防止心脏衰竭治疗（少尿期）1.一般治疗：–高糖、高维生素、低蛋白饮食–控制补液量，出量+500ml,1000ml/24hr2.功能性肾功能损害治疗：–利尿合剂–甘露醇、利尿剂3.器质性肾功能损害治疗：–导泻疗法–透析疗法：血透指征：A无尿1天B高血钾C高血容量征D严重出血倾向4.出血治疗（输新鲜血、单采血小板）5.继发感染控制（禁用氨基糖甙类药）6.左心衰治疗：7.ARDS治疗8.抽搐治疗：安定治疗（少尿期）治疗（多尿期）1.纠正电解质紊乱2.防止感染预防(Prevention)•灭鼠•草类处理•搞好环境卫生•接种疫苗谢谢！