07枢椎骨折.

枢椎损伤(第二颈椎）上海长征医院贾连顺枢椎损伤椎弓骨折椎体骨折齿突骨折第二颈椎是特殊类型椎体由椎体、椎弓、齿突和较大棘突构成上方齿突和两侧块与寰椎相联下方以椎间盘与颈3相联枢椎椎弓骨折简史1866年，Haughton在一名被处绞刑的罪犯身上第一次发现并描述1931年，Wood-Jones发现绞刑中绞索绳结置于颏下总是造成同一种致命的枢椎骨折/脱位（双侧椎弓根骨折）1965年，Schneider在交通事故中发现同样的损伤，而提出术语“Hangman骨折”，并作为这种损伤的称谓基本概念基本概念：枢椎双侧椎弓根骨折，伴或不伴前滑脱，如有脱位则应为创伤性枢椎前滑脱(Hangman骨折)常表现为枢椎前脱位，因此又称之为“创伤性枢椎前滑脱”（Traumaticspondylolisthesisoftheaxis）解剖特点是枕颈部复合体与下位颈椎连接部前柱：上部是齿突，与寰椎前弓和横韧带及其他附属结构构成寰枢关节；下方藉椎间盘和前、后纵韧带与C3椎体连结解剖特点后柱：椎板和棘突较为宽厚坚实，棘突较长且尾部分叉，与其他颈椎棘突有明显的区别中柱：较为薄弱，上关节突靠前，下关节突靠后，两关节突之间为一狭窄的骨质连结，其间又有一椎动脉孔穿越，在解剖上属于一个脆弱部位生物力学特点轴向的压力从上到下呈漏斗状到枢椎平面合为一条力线，通过峡部伸展力量作用于齿突产生一个集中点，迫使它在矢状面上绕X轴旋转，此力依靠两个力平衡：一边是张力，作用于前纵韧带、椎间盘和后纵韧带；另一边是压力作用于C2、3小关节突关节生物力学特点两个相等和相对的力产生了一个平衡点，位于枢椎上、下关节突之间的峡部，恰好也是解剖上的薄弱处，当应力超出其极限时，将导致骨折发生机制超伸展外力是枢椎椎弓部断裂一个主要的损伤机制绞刑中使用颏下绳结的机制。已有大量的研究确定这种损伤，称为Hangman骨折，骨折发生在侧块最前面的部分，或进入椎弓根，并有前纵韧带、椎间盘和后纵韧带断裂发生机制在车祸或跳水事故中，损伤机制为过伸和轴向压缩暴力。伸展是由于身体前冲，前额撞击在倾斜的车窗玻璃或游泳池底所致，也涉及了轴向的压力屈曲损伤也可能是Hangman骨折的原因，但这种情况较少实际上，其损伤的各种外力组合依据涉及的具体暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用点及作用时间枢椎椎弓骨折分类Francis分类按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况分为5个等级移位的测量是在侧位片上C2、C3椎体后下缘分别画垂线，测量垂线距离成角是C2、C3椎体后缘分别画线，测量两线交角的度数Francis分类●Ⅰ级骨折被认为是稳定的●Ⅱ—Ⅳ级骨折是不稳定的●Ⅴ级骨折移位超过C3椎体矢径的一半或成角畸形已造成至少一侧C2-3间隙大于正常颈椎间盘高度Hangman骨折的Francis分类等级移位成角（度）Ⅰ3.5mm11Ⅱ3.5mm11Ⅲ3.5mm或0.5椎体宽度11Ⅳ3.5mm或0.5椎体宽度11Ⅴ椎间盘破裂Effendi分型Ⅰ型：稳定骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，C2、3椎体间结构是正常的Ⅱ型：不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，C2、3椎体间结构已有损伤Ⅲ型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，C2、3小关节突关节发生脱位或交锁Levine和Edwards分型Ⅰ型骨折：有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8%Ⅱ型骨折：有超过2mm的前移和不显著的成角，是稳定骨折，占55.8%Levine和Edwards分型ⅡA型骨折：是Ⅱ型骨折的一种变型，C2、3间显示严重的成角和轻度的前移，骨折线通常不是垂直，而是从后上到前下斜形通过枢椎椎弓，占5.8%Ⅲ型骨折：双侧椎弓根骨折伴后侧小关节突的损伤，通常伴有椎弓骨折的严重移位和成角，及一侧或两侧的小关节突脱位，占9.6%枢椎椎弓骨折临床表现临床表现神经损害发生率和损害程度较低可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓缺损并造成实际上椎管的扩大，脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则出现了脊髓受压的危险最常见的几种临床表现颈部疼痛和僵硬麻木和无力，外伤史明确，常是车祸或坠落合并有头和颌面部损伤，位于前额或下颏，多为皮肤挫伤有时可有其它椎体和长骨的骨折枢椎椎弓骨折影像学检查普通X线检查包括颈椎常规片和断层片创伤性枢椎前滑脱的诊断主要依靠侧位片。侧位片可清楚显示骨折线及移位和成角的情况；据此可作出骨折类型的影像学诊断需注意寰椎、下颈椎有无伴随骨折，对婴幼儿需注意枢椎椎弓根先天性缺损或软骨连结的可能CT扫描检查可清楚显示骨折线、移位情况及与椎管的关系CT三维重建有助于对骨折形态的全面了解MRI成像了解脊髓及周围软组织情况对整个损伤可有全面的评估为手术入路的选择提供依据枢椎椎弓骨折诊断诊断程序骨折的分类有无神经损伤有无伴随伤是否为多发伤包括：枢椎椎弓骨折治疗治疗方法的选择取决于骨折稳定程度大多数创伤性枢椎前滑脱患者采用密切关注的非手术治疗可以获得仅有最小畸形的坚固骨性愈合，不融合的发生率很低治疗非手术治疗包括头颈胸石膏、石膏颈托Halo支架、牵引适用于稳定的骨折(Levine-EdwardsⅠ型)不稳定的骨折(Levine-EdwardsⅡ型）手术治疗Levine-EdwardsⅢ型骨折是唯一需要手术治疗的Hangman骨折因后方小关节突骨折和脱位若不予复位，可引起持续颈部疼痛手术方法及目的后路手术复位及“∞”字钢丝固定植骨融合术后路椎弓根钉内固定术，C2、3开槽植骨融合术，前路钢板内固定术手术目的是减压、复位及提供稳定枢椎椎体骨折枢椎椎体骨折的报道不多实际上这种损伤并非不常见，只是散在于Hangman骨折和齿突骨折报道中Anderson-D’Alonzo分类的Ⅲ型齿突骨折从其定义上就是枢椎椎体骨折，确切地讲并非齿突骨折枢椎椎体骨折分类和损伤机制分类和损伤机制Ⅰ型：骨折线呈冠状排列的垂直的枢椎椎体骨折其机制包括：较引起Hangman骨折的暴力略少伸展，并伴较小的轴向载荷的暴力作用引起枢椎椎体背侧部位的垂直骨折主要的轴向压缩载荷加伸展暴力作用于额顶部，引起椎体背侧部位垂直骨折加C2、3椎间盘前部断裂，C2椎体前下缘撕脱骨折，伴C1和C2大部分椎体的过伸分类和损伤机制屈曲暴力加轴向载荷作用于枕顶部，引起C2椎体垂直骨折，椎间盘断裂，C2复合体（寰椎和枢椎大部分椎体）前移和前纵韧带撕裂屈曲加牵张暴力可引起枢椎椎体后部骨折，椎间盘部分断裂和C2复合体屈曲一个急性过伸和旋转的暴力Ⅱ型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递到枢椎侧块，引起压缩性骨折Ⅲ型：骨折线呈水平方向的椎体部骨折即齿突Ⅲ型骨折分类和损伤机制枢椎椎体骨折影像学检查普通X线检查侧位片可显示骨折线通过枢椎椎体背侧，椎体的前方大部分和寰椎一道向前移位，并伴屈曲或伸展的成角畸形，而其椎体后、下部分仍在原处，位于C3椎体上方正常位置普通X线检查断层片可清楚显示骨折线及骨折块移位的情况开口位片和冠状面的断层片对Ⅱ型骨折的诊断非常有价值，可显示枢椎侧块塌陷、寰椎侧块进入枢椎上关节面CT及MRI检查CT及CT三维重建对了解骨折的全面信息非常重要MRI可清楚显示脊髓损伤和受压情况枢椎椎体骨折临床表现和诊断临床表现临床表现特点依骨折类型有所不同Ⅰ型骨折的患者伴随神经损害的概率较高。枢椎椎体前半部分连同寰椎移位，而枢椎椎体后侧骨折碎片仍留在原位，从而造成脊髓受压的危险，但也有神经功能完整仅有颈部剧烈疼痛为主要症状者临床表现Ⅱ型骨折的患者一般不伴有神经损害症状，仅有局部症状，颈部疼痛、僵硬诊断根据准确、详尽的病史体格检查结合多种影像学检查结果综合研究，确定暴力作用点、损伤机制，了解枢椎椎体骨折及周围骨骼和软组织损伤情况的全面信息枢椎椎体骨折治疗枢椎椎体骨折的治疗仍应以保守治疗为主如症状无改善或症状改善后停滞，则根据影像学检查所显示脊髓压迫的部位选择手术治疗对Ⅱ型骨折不能复位者，为防止长期不稳、畸形愈合和退变性寰枢关节炎也可考虑行后路融合手术治疗齿突骨折齿突及其相关解剖齿突为第二颈椎的特殊附属结构椎体向上柱状突起形若牙齿简称齿突长约14mm-16mm根部较扁前后各有一卵形关节面，分别与寰椎齿突关节面及寰椎横韧带前面相对应组成前后二个关节末端较尖，称为齿突尖上有齿尖韧带，两侧有翼状韧带附着齿突原属于寰椎椎体的一部分，发育中与其分离，一般在7岁时与枢椎椎体完全融合在发生和发育过程中畸形和变异较多，如齿突缺如、齿突中央不发育等导致该区域丧失稳定性导致脊髓压迫症状齿突及其相关解剖齿突的血供较为复杂可能与枕颈部活动量较大有关由前方进入的中央动脉经齿突尖韧带、翼状韧带及副韧带进入的动脉在齿突副韧带附着点以上齿突骨折较少延迟愈合及缺血性坏死韧带的过度牵拉或损伤，反复活动引起血供进一步损害造成齿突的缺血性坏死表明经上述韧带进入的动脉对齿突上部的血供甚为重要齿突骨折占成人颈椎骨折脱位10%-15%漏诊时有发生外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬伴或不伴神经压迫症状者应反复X线检查(包括CT)以免漏诊齿突骨折齿突骨折的分类Schatzker分类法临床少用骨折线位于副韧带的上方高位骨折下方低位骨折Althoff分类法临床少用A型B型C型D型A型骨折的骨折线通过齿突峡部Anderson和D'Alonzo分类临床常用Anderson和D'Alonzo分类–Ⅰ型齿尖骨折4%–Ⅱ型基底部骨折65%–Ⅲ型枢椎体部骨折31%指导临床选择治疗方案判断预后小儿齿突骨折特殊类型骨骺分离2岁齿突顶端继发骨化中心12岁与枢椎齿突主体融合4岁齿突本身与枢椎椎体融合7岁完成融合在7岁以前齿突骨折以骨骺分离为特征齿突骨折的机制水平剪切和纵向压力侧方屈曲暴力过伸暴力屈曲暴力旋转暴力水平剪切和纵向压力前后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏不引起齿突的骨折水平剪切+轴向压缩的共同作用齿突骨折的主要机制侧方屈曲暴力侧方打击齿突A型(ⅡC型)骨折Doherty侧方或斜侧方载荷Ⅱ型齿突骨折过伸暴力通过寰椎前弓传递到齿突造成了骨折、移位其中一个直接的暴力矢量是从前向后的矢量通过头颅传递至寰椎前弓再传递到齿突形成水平剪切暴力屈曲暴力铡刀机制完整的横韧带传递足够的能量齿突骨折和向前移位扭转暴力承受旋转暴力时翼状韧带已经被最大限度伸展韧带和肌肉均处于紧张状态小关节突关节咬合紧密其他平面损伤可能被减到最小该部位所承受的载荷最大齿突骨折机制推断依据骨折类型骨折移位与头面部伴发伤之间的关系齿突骨折影像学放射学检查首选普通X线检查–颈椎正位片–开口位片–颈枕部伸、屈侧位片由于强迫体位解剖复杂重叠常需重复拍片放射学检查临床怀疑齿突骨折时常规拍摄2张开口位片2张枕颈部侧位片明确骨折诊断排除假阳性下述情况需拍摄矢状面和冠状面断层片普通X线检查提示可疑骨折征象临床怀疑齿突骨折但普通X线片显示阴性明确的齿突骨折但怀疑伴有邻近骨关节骨折者Ehara将断层片结果分为三类Ⅰ类断层片证实常规X线平片检查的发现Ⅱ类断层片显示了更多的发现或损伤内容有了更全面显示Ⅲ类只有断层片上显示有齿突骨折齿突骨折X线征象直接征象骨质中断移位最重要的征象是移位有时齿突侧方成角是唯一的征象解剖变异者应避免误诊为骨折间接征象椎前软组织阴影肿胀仅局限于损伤的定位Harris矢状面投影上齿突基底部一个环形阴影显示骨质中断是Ⅲ型齿突骨折的一个征象CT扫描可清楚显示骨折移位的情况尤其在患者处于强迫体位普通X线片上显示不清时骨折伴移位时可在一个环内显示2个齿突影磁共振成像可清楚显示骨折移位造成脊髓受压的情况脊髓损伤的程度邻近软组织损伤情况齿突骨折临床表现枕部和颈后部疼痛并常有枕大神经分布区域的放射痛颈部僵硬呈强迫体位