107第十章第七节骨质疏松性骨折骨痛的临床诊断与治疗

骨质疏松性骨折、骨痛的临床诊断与治疗河南省人民医院骨科赵炬才骨质疏松症的危害性•老龄化社会的到来，静悄悄增长的流行病。•中国骨质疏松症患者八千八百万,占人口总数6.97%.欧美国家七千五百万。•溶骨性及骨质疏松性骨折后骨痛，制动静息、恶化骨质疏松症。•骨质疏松性骨折，长期卧床、生活不能自理。使病人生理及精神极大的伤害，大大增加死亡率。以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的强度降低导致骨折发生骨质疏松症定义原发性骨质疏松症的定义原发性骨质疏松症，是骨量减少，骨的微观结构退化为特征，导致骨的脆性增加，易发生病理性骨折的一种全身性疾病。分类原发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：特发性骨质疏松症：原发性骨质疏松症分型Ⅰ型：绝经期后，高转换型Ⅱ型：老年型，低转换型国内年龄：65岁的老人国外年龄：70岁的老年妇女中国人原发性骨质疏松症诊断标准主要依据：骨密度值其骨密度（BMD）与当地同性别峰值BMD相比减少：1---12%属于基本正常13--24%骨量减少25%以上为骨质疏松症并发一处或多处骨折，为严重骨质疏松症中国人原发性骨质疏松症诊断标准绝经后雌激素降钙素导致破骨细胞活跃破骨成骨，骨吸收增加骨丢失骨质疏松机制机制1。雌激素（E2）α—D3{1，25（OH）2D3}导致合成障碍，使肠吸收钙2。雌激素（E2）PTH敏感性骨吸收加快机制3.降钙素（CT）可抑制骨吸收，阻止骨的溶解。当E2下降时，CT分泌减少，导致骨吸收增加钙从尿中排出量增加，从而导致骨量下降。机制骨质疏松时女性——骨小梁变细，小梁吸收中断，连续性差，拱状结构破坏男性——仅骨小梁变细。图1增加少量的交叉结构可大大增加支撑强度但骨密度及骨量增加很少图2增加对骨结构起重要作用的骨小梁数量可明显提高骨强度但对骨密度影响很小目前全世界有2亿人患Osteoporosis,发病率：居全世界常见病的第七位流行病学流行病学据北京、上海调查结果显示60岁以上的女性骨质疏松患者占40——50%而60岁以上的男性骨质疏松患者只有20%女性骨丢失情况绝经前：0。3----0。5%/年绝经后：0----5年1。5----2。5%/年6----10年1----2%/年10----20年1%/年80岁以上丢失50%女性骨丢失情况女性尤其髋部、脊柱、腕部——骨折而男性一生中只有20——30%丢失补钙原则我国属于低钙摄入国家，建国以来四次膳食结构调查结果表明：居民摄入量不足500mg/日临床治疗1。雌激素疗法：须长期服用，有副作用2。碳酸钙：属抗酸剂服后消耗大量胃酸，副作用多若》4g/d高钙血症，异位钙沉积老年人、儿童服后呃逆3。氯化钙——阴离子——可导致电解质紊乱4。葡萄糖酸钙9%含量低，用量大乳酸钙13%其中乳酸钙不能长期服用，易产生身体疲劳的乳酸有肾结石患者慎用，贫血的病人会影响铁的吸收。钙的二膦酸盐：固邦、依膦可增加钙盐的沉着，但骨的脆性10年内不吸收，一旦骨折，难以愈合乐力400mg/片含D3钙尔奇600mg/片含D3罗盖全肾功能不全时慎用依膦：咀嚼片1片/天X15天，间隔75天固邦作用机制密盖息抑制破骨细胞活性，但并不使破骨细胞凋亡，骨细胞破坏后，形成一个陷窝，尔后由新生的骨细胞修复，骨量增加不多，但1型胶元增多，使骨的韧性改善，通过降低骨转换，增加骨的强度以及骨的弹性。缓解腰背脊柱及全身性骨痛，提高骨质疏松病人的生活质量，改善病人的疼痛情绪，提高位置站立觉，减少病人摔跤的危险性，降低医疗费用。机制：对中枢神经受体的直接作用骨性镇痛作用鼻喷剂未见过敏者，不会对消化道、肾产生副作用，顺应性好。安全性用法鼻喷剂每支2800IU可用14----28次最合适的剂量是：200IU/日临床及实验研究表明用量大小无正向比关系最合适剂量200IU/天用药11个月，管三年有效美国：华盛顿大学研究1200例绝经期妇女中，至少已有一处或多处脊柱骨折，再骨折的危险性大。经过5年的比较研究对照组只用钙剂，密钙息鼻喷剂组：200IU与400IU用药1。5年再骨折发生率可降低36%（脊柱）没有明显的剂量关系，其原因不明，因此推荐200IU长期使用无抗药性。密钙息不仅可提高BMD达6%，同时增加1型胶元，提高骨的韧性。雷诺烯芬（Raloxifene）可提高BMD2%，也可增加骨的1型胶元和韧性二膦酸盐：阿伦膦酸钠（Alendronate),只增加BMD，不改善其弹性，可使骨折率下降50%，但骨的脆性增加临床研究观察骨质的微观变化：髋、跟、腕病理学——用药前后变化高分辨MRI（300IU±）微量CT：观察骨小粱密度、断裂、小孔多少骨质疏松是首先发生水平小梁断裂吸收消失虽然垂直小梁仍然存在，但是脊柱发生压缩性骨折的可能性大大增加，经治疗，若水平骨小梁能保存下来，就可以降低骨折的发生率。Suqiaoping:二、Paget’sdisease畸形性骨炎骨痛神经并发症骨转换增加，表现为血清碱性磷酸酶升高和尿羟脯氨酸排泌增加病变骨骨折骨科手术术前准备高钙血和/或高钙尿症三、腰椎管狭窄腰椎管狭窄伴间歇性跛行的降钙素治疗(附31例报告）颈腰痛杂志1998年第1期第19卷林华等：为了探讨降钙素治疗腰椎管狭窄伴间歇性跛行(NICL)的疗效及作用机制。应用鳗鱼降钙素对31例腰椎管狭窄伴间歇性跛行患者进行治疗。结果：治疗4周后72%患者的步行能力提高，下肢疼痛症状减轻；8周后83%患者的步行能力明显提高，相伴出现的下肢痛亦有所改善。结论：认为降钙素不仅能迅速有效地缓解骨质疏松骨痛，而且可有效地提高腰椎管狭窄伴间歇性跛行患者的步行能力，改善神经功能，其作用机制可能是由于降钙素能增加马尾神经组织的血供。四、骨关节炎降钙素对治疗青少年自发性关节炎有用•对于青少年自发性关节炎的患者，鼻内给予降钙素对于骨质再吸收和疼痛缓解有一些有益的作用。来自希腊Ioannina大学医学院儿科的AChalla博士对10名患有严重的青少年自发性关节炎的年龄在7.5～17.5岁的儿童进行了骨质密度和骨代谢的生化指标的研究。五、降钙素有增加钛内置物周围骨量的作用•EffectofCalcitoninonBoneFormationAroundTitaniumImplant.AHistometricStudyinRabbitsBrazDentJ(2001)12(3):158-162ISSN0103-6440•.Inconclusion,theadministrationofsalmoncalcitonintohealthyanimalsmayimprovebonemassatthelaterstagesofbonehealingfollowingtitaniumimplantinsertion.六、用于治疗慢性疼痛综合症：癌症性疼痛、带状疱疹神经痛、糖尿病性神经痛、中风后中枢神经痛、幻肢痛、偏头痛。Cancer-relatedpain,postherpeticneuralgia,painfuldiabeticneuropathy,migraineheadache，phantom-limbpainandcentralpoststrokepainarechronicpainsyndromes机理不清与骨塑性无关。证据：一周后起效、偏头痛等。•AdjunctiveAgentsintheManagementofChronicPainPharmacotherapy2002Volume22，Number5SzantoJ,AdvN,JozefS.Painkillingwithcalcitoninnasalsprayinpatientswithmalignanttumors.Oncology1992;49:180-2.HindleyAC,HillEB,LeylandMJ,etal.Adouble-blindcontrolledtrialofsalmoncalcitonininpainduetomalignancy.CancerChemotherPharmacol1982;9:71-4.RothA,KolaricK.Analgesicactivityofcalcitonininpatientswithpainfulmetastasesofbreastcancer.Oncology1986;43:283-7.3、降钙素对软骨和骨折愈合的作用•促进骨痂血管化和软骨增殖•加速骨折修复时间许多文献报导降钙素（CT）对微小骨折和大的骨折有促进愈合作用，与用药时间有正比关系，但其骨量不一定增加的很多。鲑鱼降钙素只降低破骨细胞的活性，不使其凋亡，不影响成骨细胞和骨细胞的生理功能。同时还增加骨的1型胶元，改善骨的韧性。密盖息缓解脊柱骨质疏松性骨折疼痛的疗效观察降钙素治疗骨质疏松症骨疼已有诸多报道。自1999年至2001年，对14例因骨质疏松症致使脊柱骨折引起的疼痛，应用降钙素治疗，收到了较为满意的疗效，现向诸位专家作以汇报。临床资料本组14例：其中女12例；男2例。最小年龄56岁，最大年龄80岁，平均年龄69.78岁。单纯胸椎压缩骨折4例；单纯腰椎压缩骨折5例；胸椎、腰椎均骨折5例。骨折病史最短1天，最长10天。本组14人均有脊柱X线平片，8人作了CT，6人作了MRI，3人作ECT。行双能X骨密度检测均提示为重度骨质疏松。治疗方法1.卧床休息,调节饮食(食疗).2.钙剂+VD制剂.3.降钙素(密钙息)密钙息针50U,肌注,1次/日。一般肌注3至5支，疼痛可明显缓解，部分病人要求下地活动。典型病历马喜翠F.67Y;重度OP;T11.12压缩骨折MRI检查结果岳桂兰.F.74Y;重度OP;L1压缩骨折ECT检查结果岳桂兰.F.74Y;重度OP;L1压缩骨折CT检查结果结语降钙素对缓解骨质疏松性骨痛有效，对减轻骨质疏松性骨折的疼痛亦有确切的疗效，值得临床推广应用。联合用药雌激素+密钙息雌激素+二磷酸盐类具有协同作用，髋骨的钙增加，特别是骨质疏松病人高转换型，密钙息更有效。}密钙息(Calcitonin)针剂50IU/支肌肉注射或皮下注射每日50IU或100IUQod有过敏者，第一次注射应在医院观察30分钟。密钙息鼻喷剂每支2800IU，可供14—28日用，每日用量100—400IU最适合的用量为200IU/每日临床及实验研究表明，用量大小无正比关系，最适合的量为200IU/日疗效好，安全，顺应性好。小结对原发性骨质疏松症，特别对高转换型，密钙息治疗效果最好，鼻喷剂每日用量200IU，具有疗效可靠，安全，顺应性好三大优点。也可和雌激素联合应用。以上用药的同时，每日需补充钙剂800mg。密钙息针第一周50IU/Qd每个疗程连用以后50IU/Qod25—30支每个疗程临床有效期限2-3年密钙息疗程、用法}密钙息鼻喷剂200IU/Qd连续使用11月其他非药物疗法饮食疗法适当运动日光浴