10烧伤

烧伤Burn广东药学院临床医学院/第一附属医院程宁新烧伤是外科中的常见病和多病之一，烧伤外科的发展与工业化和战争是分不开的，第二次世界大战期间，在西方国家烧伤外科作为一个独立学科形成。我国1958年在上海瑞金医院成功抢救、治愈烧伤面积80%的钢铁工人邱财康后，烧伤治疗工作得到了迅速发展，跻身于世界先进行列。TheConceptofBurns烧伤是由于热力（火焰及灼热的气体、液体、固体）、电能、放射线、化学物质等引起的机体组织损伤。损伤程度与热力的温度和接触热力的时间呈正比。TheDiagnosisofBurns烧伤的诊断TheDiagnosisofBurnsEstimatingBurnExtent1、新九分法（ChineseNine’s)：全身体表分为:11个9%+1%成人儿童头面颈（1）3.3.39+（12-年龄）上/前臂/手（2）7.6.59X2躯干前/后/会阴（3）13.13.19X3臀/大/小腿/足（5+1）5.21.13.746-(12-年龄）（适用于大面积烧伤的计算）新九分法计算图新九分法小儿计算图TheDiagnosisofBurns2、手掌法(PalmRule)病人自己并指时手掌面积为全身体表面积的1%（适用于小面积烧伤）TheDiagnosisofBurnsBurnWoundDepth临床根据损伤皮肤的深浅度，用“三度四分法”来划分烧伤的深度。Ⅰ°伤达表皮生发层以上各层浅Ⅱ°伤达真皮浅层（乳突层）Ⅱ°深Ⅱ°伤达真皮深层，残留皮肤附件Ⅲ°伤达皮肤全层甚至皮下或更深皮肤组织示意皮肤组织层次烧伤深度示意图TheDiagnosisofBurnsSuperficialseconddegreeburnDeepseconddegreeburnThirddegreeburnThirddegreeburn烧伤深度的鉴别和转归TheDiagnosisofBurns烧伤严重性分度轻、中、重、特重度分度的意义：1）有利于对病人病情和预后作出正确判断2）有利于指导临床治疗标准取决于烧伤的原因、部位、面积、深度、是否有合并症及年龄、既往健康等情况主要依据1）烧伤面积、深度（Ⅱ°以上）2）是否伴有休克、严重创伤、吸入性损伤等合并症，虽然总面积30%，也视为重度烧伤TheDiagnosisofBurnsTheDiagnosisofBurns吸入性损伤(InhalationInjury)吸人性损伤以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。在封闭场所是主要致死因素。热力至上呼吸道粘膜损伤，喉头水肿和痉挛，甚至支气管和肺的水肿致伤因素有毒烟雾（CO、NO2、SO2、氰化物等。如室内空气中0.1%CO，就可使血液携氧能力下降50%。）诊断：1）现场密闭；2）口鼻面深度烧伤；3）呼吸困难、肺哮鸣音、声音嘶哑PhysiopathologyandClinicalPhasesofBurn烧伤病理生理和临床分期PhysiopathologyandClinicalPhasesofBurn根据烧伤病程演变过程中，不同阶段的主要问题，人为地把其分为三个期，它们彼此间各有特点、又相互重叠。渗出期（休克期）病程分期感染期修复期（一）渗出休克期伤后48h内微血管壁受损、血管通透性↑血浆成分外渗到创面和组织间隙血容量下降低血容量性休克组织间水肿液回收尿量增加伤后6~8h（2-3）渗出最快，18~24h（8）后渗出减慢，一般持续36-48h。并发1）血红蛋白或肌红蛋白尿→肾衰2）严重创伤、应急性溃疡→DIC（二）感染期常伤后48h至2-3周1）生理屏障受损创面感染（局部）2）组织坏死、渗出、溶解3）创面、痂下细菌生长4）免疫力下降创面侵入性感染（多伤后3~7日）并发：MODS，败血症或毒血症创面脓毒血症（三）修复期Ⅰ°3~5天愈1、创面修复浅Ⅱ°2周±愈，有色、无疤深Ⅱ°3~4周愈，有色、有疤Ⅲ°3~5周溶痂，肉芽生长，5㎝需植皮。内脏器官功能恢复2、功能恢复肢体-关节功能锻炼和畸形手术矫正TreatmentPrinciplesforBurns治疗原则TreatmentPrinciplesforBurns1)保护烧伤区，清除外源性污染,维持呼吸道通畅,给氧2)早期补充液体,纠正低血容量休克(着重是伤后24～48小时内)3)合理创面和全身使用抗生素,早期切痂/削痂,预防局部和侵入性感染4)及时纠正休克和控制感染,防治MODS等并发症5)促使创面早日愈合，避免或减少功能障碍和畸形EarlyManagementforBurns现场急救和初期处理现场措施1、消除烧伤原因：迅速脱离热力源可通过“脱、滚、盖、淋、浸”，切勿“奔、叫、手扑”2、抢救生命:复苏、止血、呼吸通畅、抗休克、给氧、注意复合伤3、保护创面:干净布类覆盖4、镇静、止痛、建立补液通道5、转送院内早期处理扼要了解烧伤原因及查体。先处理危急生命的合并症，然后，估计烧伤面积和深度，判断伤情，制定治疗方案。对轻度烧伤以创面处理为重点，而中度以上烧伤必须创面处理+全身治疗。（一）轻度烧伤的治疗1、一般处理：口服含钠液，创面脏者可用抗生素，肌注T.A.T。2、创面处理：目的：清创步骤：水疱的处理包扎疗法：适用于躯干、四肢(敷料内油外吸)暴露疗法：适用头、面、颈、会阴及污染重者（二）中度以上烧伤的治疗1）观察生命体征,2）维持呼吸道通畅，给氧（高压氧）3)建立静脉输液通道4)留置导尿管,观察尿量、比重和pH5)清创、环痂切开6)制定24h输液计划7)创面涂布抗菌药物、暴露疗法8)早期全身应用抗生素EarlyManagementforBurnsAnti-shockinBurns烧伤休克治疗Anti-shockinBurns意义：平稳度过休克期，避免引起死亡避免或减少并发症的发生措施：镇静、止痛、抗渗扩容（补液），应在伤后即开始有效补液(IntravenousResuscitation)。Anti-shockinBurns补液是防治休克的主要措施补液方案与执行包括补液胶晶体比例补液补液量补液计划及调节指标Anti-shockinBurns液体的种类晶体----等渗盐水、平衡盐液等胶体----全血、血浆、代血浆、右旋糖酐等水分----葡萄糖液(5%D/W)等（生理需水量）Anti-shockinBurns补液胶晶体比例中度烧伤（10~29%）胶:晶=1:3重度烧伤（30~50%）胶:晶=1:2特重度烧伤（50%）胶:晶=1:1Anti-shockinBurns补液量(ml)ModifiedEvans’Formula系数(ml)X体重(Kg)X面积(%)+日生理需要水分量(ml)成人=1.5mlX体重X面积+2000ml小儿2岁=1.75mlX体重X面积+60~90mlX体重小儿2岁=2.0mlX体重X面积%+100mlX体重系数X体重X面积=烧伤损失量(胶晶体量)Anti-shockinBurns补液计划及调节指标1)补液计划（补液速度）原则：先快后慢、先晶、胶后糖水第一个24小时补液量=胶晶体量+日生理需要水分量第二个24小时补液量=胶晶体量1/2+日生理需要水分量Anti-shockinBurns第一个24小时补液量的安排胶晶体量生理需要量第一个8小时½1/3第二个8小时¼1/3第三个8小时¼1/3Anti-shockinBurns例：体重60㎏，深Ⅱ°烧伤面积40%的成年病人第一个24h补液总量为：1.5X60X40+2000=5600ml（因胶晶比为1:2，即胶体液1200ml，电解质液2400ml，加生理量水分2000ml）第二个24h补液量为：(1.5X60X40)X0.5+2000=3800ml(其中因胶晶体量为第一天的50%，比例仍然为1:2。固胶体液600ml，电解质液1200ml，加生理量水分2000ml不变）Anti-shockinBurns额外丢失量晶体胶体生理需要量总量第一个24h第一个8h第二个8h第三个8h第二个24h36002400120020005600180012006006672467900600300667156790060030066715671800120060020003800体重60㎏，深Ⅱ°烧伤面积40%的病人补液安排Anti-shockinBurns2)调节指标尿量:成人30~50ml/h；小儿1ml/Kg/h精神状态：无烦躁周围循环：无口渴，多谱勒血流计BP：收缩压维持11.97kPa(90mmHg)、脉压＞2.66kPa（20mmHg)HR：＜120次／minCVP(CentralVenousPressure)：8～12mmH2OInfectionPreventionandControlinBurns烧伤全身性感染的防治InfectionPreventionandControlinBurns感染是救治烧伤中突出的问题。烧伤死亡原因中感染居首位，达到50%以上。全身性感染因素侵入性感染：烧伤创面感染内源性感染：肠源性感染继发性感染：吸入性损伤继发肺部感染医源性感染：静脉导管感染、菌群失调（二重感染）InfectionPreventionandControlinBurns全身性感染的诊断精神状态突变(兴奋多语幻觉妄想淡漠)体温突升或骤降,波动大于1-2℃心率加快呼吸急促创面骤变(愈合停滞恶化、创缘加深、色泽棕黑、干枯坏死、痂下出血、过早分离等)WBC骤升或骤降InfectionPreventionandControlinBurns及时纠正休克，减少应激性伤害，增强防御功能，保护肠道粘膜，防止肠源性感染的发生。1）维护机体防御功能InfectionPreventionandControlinBurns2）正确的创面处理WoundManagement早期切痂、削痂植皮，及时清除感染灶，避免创面的加深、↓烧伤侵入性感染的发生（1）清创（2）包扎疗法/暴露疗法（1%磺胺嘧啶银霜、碘附）（3）焦痂处理（深二度和三度创面2-3周左右进行）切痂：切除深度烧伤组织达深筋膜平面削痂：削除坏死组织至健康组织平面（4）感染创面处理：换药、清除脓性分泌物烧伤创面包扎烧伤翻身、创面半暴露InfectionPreventionandControlinBurns3）合理应用抗生素全身应用抗生素的指征:1)休克期渡过不平稳、水肿回收期、切痂植皮术前后、较大面积溶痂及严重合并症时。2)有侵入性感染征象或可能时→联合应用广谱强效抗生素→细菌培养结果→调整抗生素。注意:1)定时反复作创面细菌培养,根据药敏状况用药2)注意感染细菌的多样性复杂性耐药性3)用药应及时、足量，感染症状控制后及时停药，避免导致二重感染（医源性感染)InfectionPreventionandControlinBurns4）营养等支持疗法（1）加强营养(肠内为主)（2）纠正贫血、低蛋白血症（3）提高免疫能力（4）维持水电质平衡、纠正酸碱失衡FreeSkinGrafting植皮术游离皮片移植按皮片厚度分为：刃厚皮片中厚皮片全厚皮片表1各种移植皮片的特点种类切取层次皮片厚度在创面上存活后弹性及色泽质地皮源量（mm）存活难易收缩性耐磨性改变改变刃厚皮表皮十真皮乳头0.2~0.25易40%差明显较硬丰富层中厚皮表皮十部分真皮0.3~0.4（薄）易较差明显较软0.5~0.6（一般）较易10~20%较好较明显较软丰富0.7~0.78（厚）尚易好不明显软全厚皮表皮十真皮全层不同部位厚度不尚易几无好不明显软受限一，平均lmm含真皮表皮十真皮全层不同部位厚度不易无好不明显柔软受限下血管十真皮下血管网不一网皮片FreeSkinGrafting游离皮片的存活粘附滋养期(6h)毛细血管长入期(6-24h)血循环恢复期(24-48h)循环重建成活期（2-10d)注意：创面无积血、无坏死组织、无分泌物有较良好血运（新鲜、肉芽组织）不遗留死腔稳妥的匀压包扎和局部制动（刃厚2-3d,中、全厚7-10d）FreeSkinGrafting滚轴刀取皮FreeSkinGrafting鼓式取皮机取皮Free