10章颅脑损伤病人的护理.

A1型题1.成人颅内压增高是至颅内压持续高于A.10mmH2OB.100mmH2OC.200mmH2OD.100mmHgE.200mmHg2.颅内压增高三主征是A.血压升高、脉缓有力、呼吸深B.眩晕、呕吐、共济失调C.头痛、呕吐、视神经盘水肿D.昏迷、一侧瞳孔散大、对侧肢体痉挛性瘫痪E.头痛、颈项强直、凯尔尼格征阳性3.枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是A.头痛剧烈B.呕吐频繁C.意识障碍D.呼吸骤停出现早E.血压升高，脉缓有力4.小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是A.伤后一侧瞳孔立即散大B.同侧瞳孔进行性散大C.双侧瞳孔大小多变D.对侧瞳孔散大E.双侧瞳孔不等圆1A1型题5.颅内压增高最常见的原因是A.头皮血肿B颅内血肿C.脑积水D.颅骨凹陷性骨折E.狭颅症6.颅内压增高最重要的体征是A.头痛B.呕吐C.视神经盘水肿D.肢体活动障碍E.瞳孔变化7.脑疝形成的主要机制是A.脑组织水肿B.脑血流量的调节失常C.二氧化碳分压增高D.颅内各分腔之间存在压力差E.脑脊液生理调节作用减退8.对颅内高压病人处理哪项是错误的A.密切观察病情变化B.保持出入量平衡C.保持大便通畅D.呼吸不畅可气管切开E.应用冰帽降温2A2型题9.患者，女，32岁。头部受伤3h入院。查体：昏迷，呼吸缓慢，脉搏慢而有力，血压增高，右侧瞳孔散大。下列判断和处理，不正确的是A.已有颅内压增高B.已发生枕骨大孔疝C.立即注射甘露醇D.立即向医生汇报E.立即为患者配血，剃头10.患者，男，58岁。颅内压增高，性腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，逐渐散大，血压下降。该患者可能出现的情况是A.脑出血B.脑缺血C.脑血栓形成D.小脑幕切迹疝E.枕骨大孔疝11.患者，男，43岁。进行性头痛1个月，晨起加重，伴视物模糊。为明确诊断，首先的辅助检查是A.X线片B.脑血管造影C.B超D.CTE.内分泌激素水平测定12.患者，女，头部外伤后出现颅内压增高，继发枕骨大孔疝，是由于A.小脑扁桃体的移位B.颞叶钩回和海马回的移位C.脑桥的移位D.中脑的移位E.脑干的移位3A3/A4型题患者.女。23岁。头部外伤后昏迷6h，曾呕吐3次。入院时测血压160/90mmHg，脉搏58次/分，呼吸12次/分13.关于该患者生命体征的变化，描述正确的是A.颅内压正常，呼吸抑制B.颅内压增高失代偿期，库欣反应C.颅内压增高失代偿期，潮式呼吸D.提示脑疝E.呼吸道不畅14.为降低颅内压，首先的治疗药物是A.呋塞米20mgB.20%甘露醇250mlC.白蛋白50gD.地塞米松10mgE.50%葡萄糖注射液100ml15.20%甘露醇250ml静脉滴注，正确的用法是A.15~30分钟内滴完B.30~60分钟内滴完C.60~90分钟内滴完D.每分钟不超过60滴E.速度快慢不影响疗效16.对该患者，不正确的护理是A.侧卧位，或头偏向一侧B.便秘时大量不保留灌肠C.密切观察病情变化D.呼吸不畅可行气管切开E.限制液体摄入量4一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理教学目标1.熟悉颅脑损伤的临床表现2.掌握颅脑损伤的急救和护理要点流行病学Epidemiology颅脑损伤发生率3%，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。损伤原因InjuryFactors最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。发生机理MechanismofInjury(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：创伤性窒息外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤(Injuryofacceleration)运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）减速性损伤(Injuryofdeceleration)运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）挤压性损伤(Crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血挥鞭样损伤(Whiplashinjury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤传递性损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury)，重者当场毙命。胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤颅脑损伤的分类颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）(4)按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀(5)按伤情轻重分类（国内修订）轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。(6)按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。Glasgow昏迷计分法一、头皮损伤概述护理评估护理诊断与合作性问题护理措施25第一节头皮损伤头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜26一、头皮血肿按血肿部位分为皮下血肿、帽状腱膜下、骨膜下血肿。共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿28血肿类型血肿位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间三型头皮血肿的鉴别•处理：①小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。二、头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致。头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多，失血性休克的发生。现场急救：局部加压止血，争取在伤后6~8小时内清创缝合，无明显感染者可延长至伤后24小时清创。三、头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。处理原则：压迫止血，防治休克，同时使用抗生素和止痛药。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随患者一起迅速送至医院。不完全撕脱者争取在伤后6—8小时内清创缝合原处。护理诊断及合作性问题1.组织完整性受损：与损伤有关2.潜在并发症：感染，休克3.疼痛：与损伤有关护理措施病情观察–要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；–注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。伤口护理–要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。预防感染–按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；–观察有无全身和局部感染表现。二、颅骨骨折病人的护理概述护理评估护理诊断与合作性问题护理措施概述颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。–按骨折部位：颅盖骨折和颅底骨折；–按骨折是否与外界相通：开放性和闭合性骨折；–按骨折形态：线形骨折和凹陷性骨折。临床表现颅盖骨折：常合并有头皮损伤。1.常由直接暴力引起2.以线性骨折最常见：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血。3.主要表现：伤处可有压痛，肿胀，凹陷骨折，局部可扪及下陷区，可有偏瘫，失语，癫痫等症状。凹陷性骨折机理（图示）37凹陷性骨折手术示意图38（二）颅底骨折1.常由间接暴力引起2.常为开放性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。3.主要表现：皮肤黏膜瘀血斑，脑神经损伤，耳鼻出血或脑脊液漏3个方面骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见39辅助检查颅盖骨折主要依据头颅摄片或CT检查明确诊断颅底骨折影像学检查易漏诊，主要靠临床表现（脑脊液漏最重要）作出诊断40治疗原则1.颅盖骨折：（1）单纯线形骨折：无须特殊处理，卧床休息，对症治疗。但需注意有继发颅内血肿等并发症的可能。（2）凹陷性骨折：1）凹陷不深，范围小者，一般不需处理。2）手术指征：①骨折凹陷直径＞3cm，深度＞1cm，兼有脑受症状或颅内压增高表现。②开放粉碎性凹陷骨折治疗原则1.颅底骨折：（1）颅底骨折本身无须特殊处理（2）合并脑脊液漏：重点预防颅内感染。取头高卧位，不可堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，不做腰穿，避免用力排便及打喷嚏，同时使用TAT和抗生素预防感染。（3）手术指征：1）脑脊液漏超过4周不自行愈合2）骨折片或血肿压迫脑神经护理诊断与合作性问题知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识感觉紊乱：与相应颅神经损伤有关潜在并发症：颅内出血，颅内感染护理措施病情观察–密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。护理措施脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有：1.绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°~20°,促进漏口封闭。2.保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2~3次清洁消毒。3.严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。4.避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。5.观察和记录脑脊液出量。护理措施治疗配合–预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。心理护理–向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。三、脑损伤病人的护理概述护理评估护理诊断与合作性问题护理措施概述脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。病因与发病机制根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类–开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；–闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类–原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；–继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。临床表现脑震荡：为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。1