11扩张试验

84第十一章气道可逆性测定广州呼吸疾病研究所郑劲平一．支气管舒张试验（一）支气管舒张试验前准备1.支气管舒张剂的选择舒张支气管的药物，常用的有舒张支气管平滑肌的药物，如β2受体兴奋剂、M受体阻滞剂、茶碱等；以及消除气道粘膜水肿、减轻气道炎症而使气道通畅的药物，如糖皮质激素等。药物可通过雾化吸入、口服、静脉等不同途径给药。其中雾化吸入β2受体兴奋剂因作用快速、疗效确切、使用剂量少而副作用较小等优点而为最广泛使用。（1）吸入型支气管舒张剂：吸入剂型包括定量气雾剂（MDI）、干粉剂或悬液雾化吸入。药物以短效2-受体兴奋剂如沙丁胺醇及特布他林最为常用。所用剂量只为其口服剂量的1/10～1/20。一般吸入短效2-受体兴奋剂后5分钟内生效，达峰时间约15-30分钟。可依病情不同予病人以200g，300g，400g的沙丁胺醇。也可用M受体阻滞剂，如异丙托品40～80g吸入，15分钟起效，达峰时间约30～60分钟。非选择性的肾上腺素能兴奋剂如肾上腺素、异丙基肾上腺素等的雾化吸入因其副作用较多，目前已基本弃用。（2）非吸入型支气管扩张剂：口服或皮肤吸收、皮下注射、静脉注射等方式给予支气管舒张剂后，亦可测定支气管舒张的反应程度。对于部分对吸入型支气管舒张剂无反应或反应欠佳者可采用此方式进一步明确支气管的可舒张性。但该法起效较慢，需观察数小时、数天～数周。糖皮质激素常需较长期应用（如2周），才能观察到其支气管舒张作用，但疗效较为确切。2.吸入药物的方法：（1）定量气雾剂（MDI）单剂量吸入法：让受试者张口从残气位或功能残气位开始经口作缓慢的深吸气（吸气时间1～2秒），开始吸气后，操作者马上按下定量气雾药罐将药物释出，受试者吸入喷雾直至深吸气末（肺总量位），屏气5～10秒，或在没有感觉不适的情况下尽量屏息久些，然后才快速呼气至功能残气位。若需要多吸1剂，应间隔至少1分钟后再重新吸入。该法为目前最为常用的方法，操作简便，价格便宜，适用于大多数受试者。对部分吸气动作配合欠佳者，可应用辅助吸入储雾罐（spacer），药物喷入罐后受试者只需用口含著储雾罐，作数个平静呼吸即可。85（2）干粉剂吸入法：受试者口含干粉吸入器，口角不能漏气。从残气位用口（不能用鼻）作深深的、缓慢的吸气（需保证有一定的气流量度60升/分）。该法吸入药物效果较好，结果稳定，尤适合于年老、体弱等病者。但年龄过小（一般5岁）儿童因其吸气流量较小，不宜用此法。此外，干粉药物及其吸入器成本相对较高。（3）潮气呼吸法：以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾化悬液，如5ml沙丁胺醇雾化液（0.5%沙丁胺醇1ml混于N.S.4ml中）。该法适用于几乎所有受试者，吸入效果好，唯需时较长。3.受试者准备试验前详细了解受试者的病史，尤其需了解其是否有对所用支气管舒张剂的过敏史，了解是否有严重心脏病史，体格检查心率应120次，肺功能基线检查的试验前准备同肺功能检查。此外，支气管舒张试验前4－6小时受试者需停用短效-受体兴奋剂吸入；如为口服制剂的短效-受体兴奋剂或氨茶碱需停用12小时；长效或缓释放型-受体兴奋剂及茶碱则应停用24～48小时。（二）测试步骤与结果判断1.测试步骤受试者先测定基础肺功能（如FEV1、PEF或sGAW），然后吸入2-激动剂（如沙丁胺醇）。全部吸入药物后5分钟、10分钟、15分钟，必要时30分钟重复肺功能检查。其它途径给药者，按药物性质给药数分钟～2周后复查肺功能。支气管舒张试验的流量容积曲线和时间容积曲线见图9-4-6。2.评定指标评价支气管扩张试验的常用肺功能指标有FEV1、FVC、PEF、FEF25－75％、FEF50％、sGaw、Raw、Fres（呼吸阻抗响应频率）等，其中以FEV1最为常用，因其结果可靠且重复性好；PEF测定简便；sGaw及Fres较为敏感，但重复性稍逊。通常根据这些指标变化率及绝对值的改变来进行结果判断。常用的指标及判断标准见表9-4-6。（1）变化率：可用下式计算：图1表186用药后肺功能值－用药前肺功能值肺功能指标变化率（％）=×100%用药前肺功能值（2）绝对值改变：绝对值改变＝用药后肺功能值－用药前肺功能值3.结果判断：支气管舒张试验阳性：以FEV1判断：若用药后FEV1变化率较用药前增加15％或以上（美国胸科学会（ATS）建议12％或以上），且FEV1绝对值增加＞200ml，则判断支气管舒张试验为阳性。其它指标阳性判断标准：用药后较用药前FVC、PEF增加15％或以上，FEF25－75％、FEF50％增加25％或以上，sGaw增加35％或以上，Zr增加1倍或以上，Fres减少1倍或以上。临床意义：支气管舒张试验阳性，意味着缩窄的气道具有可舒张性，且对所用药物敏感，对于支气管哮喘的诊断和临床选用支气管舒张药物有十分重要的指导意义。支气管舒张试验阴性：若使用舒张药物后肺功能指标达不到上述标准，则支气管舒张试验阴性。支气管舒张试验阴性，有以下可能原因：①轻度气道缩窄者，因其肺功能接近正常，用药后气道舒张的程度较小；②狭窄的气道内有较多的分泌物堵塞气道，如重症哮喘患者支气管腔内常有大量粘液栓，影响吸入药物在气道的沉积和作用；③药物吸入方法不当，致使药物作用不佳；为保证药物的吸入，可采用雾化吸入方法；④使用药物剂量不足，故有时为明确了解支气管的可舒张性，常用较大剂量，如MDI或干粉吸入400g沙丁胺醇；⑤缩窄的气道对该种支气管舒张剂不敏感，但并不一定对所有的支气管舒张剂都不敏感，此时应考虑改用别的支气管舒张剂再作检测；如由沙丁胺醇转为异丙托品。⑥在作支气管舒张试验前数小时内已经使用了舒张剂，气道反应已达到极限，故此时再应用舒张剂效果不佳，但并不等于气道对该舒张剂不起反应。⑦狭窄的气道无可舒张性，作此一结论应排除上述6点因素。因此，在作舒张试验前应停用支气管舒张剂一段时间，吸入性短效2－受体兴奋剂或抗胆碱能药停用4～6小时、口服短效2－受体兴奋剂或茶碱停8小时、长效或缓释型停用12～24小时以上。（三）适应症、禁忌证及临床应用1.适应症：（1）有合并气道痉挛的疾病如支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、过敏性肺泡炎、泛细支气管炎等。（2）有气道阻塞征象，需排除可逆性气道阻塞的疾病：如上气道阻塞2.禁忌证：（1）对已知支气管舒张剂过敏者，禁用该舒张剂。87（2）测定用力肺活量评价气道可逆性改变者，禁忌证同用力肺活量测定。（3）肺功能检查证实无气道阻塞者，无需作本项检查。3.临床应用（1）诊断哮喘：支气管哮喘的特征之一是支气管平滑肌的痉挛具有可逆性。故在支气管舒张试验时，表现出狭窄的支气管舒张，肺功能有相当程度的改善。支气管舒张试验阳性支持哮喘的诊断。对疑似哮喘患者的应用：有些哮喘患者肺功能较差，例如FEV1＜60%预计值，不宜作支气管激发试验时，可采用本试验。若舒张试验阳性，可证实哮喘。对一些无明显气道阻塞症状的哮喘病人或哮喘的非急性发作期，当其肺功能不正常时，经吸入支气管舒张药，肺功能指标有明显的改善，亦可作为判断支气管哮喘（发作期）的依据。由于哮喘患者病情常有波动，试验本身即使在同一个人，在不同时间内，也有一定程度变异，故有时需间隔一段时间，两次或两次以上的结果才比较可靠。（2）指导用药：支气管舒张试验还可用于评价某种支气管舒张药物的疗效，以指导治疗。可通过本试验了解或比较某种支气管舒张剂的疗效。有不少哮喘病人，自诉用B2受体激动剂后效果不佳，不愿吸入，但如舒张试验阳性，表示气道痉挛可逆，可据此向病人耐心解释，指导病人正确用药，提高病人的依从性。出现阴性结果时并不表示支气管狭窄程度一定是不可逆的，需仔细分析，有时试验阴性，需口服强的松30mg/d,连续1～2周后再做试验，如肺功能仍无改善者，方可认为是不可逆病变，可以考虑停用激素。（3）对COPD患者的应用：少数COPD患者，可合并有支气管哮喘或为COPD的喘息型者，有时可出现舒张试验阳性结果。本试验须结合临床资料才能作出正确判断。如COPD病者对本试验阳性，其意义与气道反应性增高一样，预示肺功能逐年下降的趋势比较快，应长期使用支气管舒张剂治疗。二.呼气峰流量变异率测定呼气峰流量变异率（PEFR）能较好地反映气道的舒缩功能，从而也作为气道可逆性检查在临床中广泛应用。正常人体有一定的生物钟规律，人体的某些代谢和功能会随时间的变化有一定的改变。正常人PEF在清晨最低，下午最高，但变异较少（12%）。支气管哮喘病人因气道敏感性较高，舒缩变异较大，故最高呼气流量的变异也大（常15％）。最高呼气流量的变异也随着病情的好转而减少，或恶化而增大。因此监测PEFR可准确的反映哮喘的病情严重程度和变化趋势。近年来国内外学者推荐每位哮喘病人应随身备带峰速仪。（一）测定方法：1.PEF的测定：见通气功能章节882.PEFR的测定时间：有多种方法：①每天的早晚各测定1次；②每天测定4次(0600,1200,1800,2400),③在出现症状（咳嗽、喘息、胸闷、气促等）时；或④使用支气管舒张剂吸入治疗前、后等。3.记录值：每次测定最少检测PEF3次，记录最高值。4.PEFR的计算：PEFR＝2×（PEF最高值－PEF最低值）/（PEF最高值＋PEF最低值）×100％。5.检测周期：①日内或昼夜变异率：观察每天的变化率（日内最高值和最低值间的变异率）；②周内变化率：观察每周的变化率（周内最高值和最低值间的变异率）；③激发变异率：跑步或其它运动等刺激前后；或④治疗改善率：使用支气管舒张剂吸入治疗前和吸入后20min。（二）结果判断：1.PEFR≥20%,气道可逆性改变程度较高，提示支气管哮喘。2.PEFR20％，气道可逆性阴性。但需排除仪器的故障和病者能否很好的掌握测定技术的因素。如由于PEFR监测常需连续多天监测，故需病人配合及掌握测定的方法。可于（三）临床意义：峰流量变异率的测定，其具体作用在于：1.诊断哮喘。中华医学会呼吸病学分会制定的哮喘防治指南对症状不典型患者的诊断标准中有关最大呼气流量的规定标准为：日内或昼夜波动率20%。最大呼气流量低于预计值70％者，可吸入支气管扩张剂，如喘乐宁气雾剂2揿，合200微克，20分钟后再测定最大呼气流量，若其值较前提高15～20％就有诊断意义。最大呼气流量也可用于跑步或其它运动后，其值下降15％或更多则有诊断意义。2.自我检测病情程度。所有峰流量仪都带有根据身高、种族、性别和年龄而调整的预计值，通过观察实测值占预计值的百分比（实测值/预计值×100）和每日波动率（最高值－最低值/最高值×100）评估病情。如果实测值占预计值的80％以上和每日波动率20%为间歇发作；实测值占预计值的80％以上和每日波动率20～30%为轻度；实测值占预计值60～80％和每日波动率在30％为中度；实测值占预计值60％以下和每日波动率30％或哮喘（成人）病人的最大呼气流量100升/分或经积极的治疗其值仍低于正常为重度。3.监测哮喘病情及评价药物疗效，指导治疗。如果近期的最大呼气流量明显降低，昼夜波动率增大，表明哮喘的病情有加重，需到医院就诊或积极给予治疗。经治疗后最大呼气流量值有所上升，且一直维持在接近预计值或个人最佳值（病人哮喘得到控制时所达到的最高呼气流量值）水平，说明治疗有效，应继续治疗一段时间；如果治疗过程中，最大呼气流量值初有上升，中间几天下降，后又上升提89示病情不稳定，须加强治疗；如患者吸入2激动剂后最大呼气流量值仍没有提高，提示病情确实严重，积极治疗6小时其值没有明显上升，则需加大治疗力度，甚至考虑住院治疗。4.测定气道反应性。流速容量正常舒张前舒张后图1.支气管舒张试验的流速容量曲线及时间容量曲线改变RVTLC容量时间流速-容量曲线时间-容量曲线改变率%=×100%表1.支气管扩张试验指标及阳性诊断标准指标改变率(%)FEV120FEF25–75%25FEF5025PEFR20sGaw35Fres100扩张后测定值－基础值基础值