12260柴桂温胆汤治疗中风后抑郁疗效观察

柴桂温胆汤治疗中风后抑郁疗效观察林卿，李成（福建中医药大学附属人民医院神经内科350004）［摘要］目的：观察柴桂温胆汤治疗中风后抑郁的临床疗效。方法：将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组在常规西药治疗基础上加服柴桂温胆汤。对照组在常规治疗基础上加服盐酸氟西汀。对治疗前后情况进行比较。结果：治疗组治疗后汉密尔顿抑郁量表评分优于对照组（P＜0.05），神经功能缺损程度评分优于对照组（P〈0.05）。结论：柴桂温胆汤治疗中风后抑郁具有较好的疗效，并能明显促进中风后神经功能的康复。关键词：中风后抑郁症；柴桂温胆汤；氟西汀；中医药疗法中风后抑郁症（PSD）是中风后常见的并发症，严重影响患者的生存质量和神经功能的康复。近年来，笔者采用柴桂温胆汤治疗中风后抑郁症取得满意疗效，现将其介绍于下：1临床资料1.1一般资料64例患者均为本科2007年1月～2011年10月住院或门诊患者，其中男性36例，女性28例。64例患者应用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组中，男性20例，女性12例，平均年龄（57.3±12.2）岁，平均病程（4.5±3.1）个月，脑出血12例，脑梗塞20例；对照组中，男性19例，女性13例，平均年龄（5.7±12.0）岁，平均病程（4.3±3.4）个月，脑出血11例，脑梗塞21例；两组资料在性别、年龄、病种、病情程度、伴随疾病等方面，经统计学处理，差异无显著性（P＞0.05）具有可比性。1.2诊断标准1）中医中风病诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中的中风病诊断标准⑴；中医郁病参照国家技术监督局1995年颁布的《中医病证诊断疗效标准》郁病的诊断标准⑵。2）西医诊断标准按1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》⑶,并全部经头颅计算机断层扫描（SCT）或核磁共振（MRI）证实。3）神经缺损评分参照1995年第4届脑血管病会议通过的“卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”⑷。4）符合《中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-III）抑郁诊断标准》，且汉密尔顿抑郁量表（HAMD）≥20分。1.3病例纳入标准1）发病在14——180天之内；2）符合本病中西医诊断标准；3）年龄在18——80岁者。1.4病例排除标准1）肿瘤、血液病、外伤所致脑卒中；2）有器质性精神障碍史或病前有抑郁史；3）神志不清、失语、智能损害及不能配合临床体检和精神检查；4）严重心、肺、肝、肾疾病患者。2治疗方法两组患者均给予脑血管病常规治疗和基本康复训练。治疗组在此基础上给予中药汤剂口服。方剂柴桂温胆汤即柴胡桂枝汤合温胆汤组成：北柴胡9g、黄芩9、姜半夏9、桂枝9、赤、白芍各9、党参9、生姜9、蜜甘草6、枳实9、干竹茹15、陈皮9、茯苓12，并在治疗过程中随症加减，水煎服，日1剂，分两次温服。对照组在脑血管病常规治疗和基本康复训练基础上加服盐酸氟西汀（苏州中化药品有限公司，国药准字H20064844；规格20mg×28），每天早上饭后顿服，2组均6周为1个疗程。2.2观察项目治疗前及治疗后第2、6周分别进行神经功能缺损程度评分，观察汉密尔顿抑郁量表（24项评分标准）评分变化情况及药物不良反应。实验室检查包括体温、血压、肝功能、肾功能、血、尿常规、心电图等。2.3疗效标准神经功能缺损程度评分标准是根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》为标准。汉密尔顿抑郁量表评分标准是按治疗前后汉密尔顿减分率评定疗效。减分率=（治疗前总分—治疗后总分）/治疗前总分×100%。临床治愈：抑郁症状消失，减分率≥75%，显效：抑郁症状基本消失，减分率≥50%但＜75%，有效：抑郁症状部分好转，减分率≥25%但＜50%，无效：抑郁症状无变化，减分率＜25%。2.4统计学方法全部数据资料均采用spss12.0软件进行分析。计数资料采用x2检验,等级资料采用Ridit分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。３结果3.1临床疗效比较治疗组总有效率为87.50%、高于对照组68.75%，差异有统计学意义（P＜0.05）见表1表1两组临床疗效比较［例（%）］组别n基本治愈显效有效无效总有效率（%）治疗组328137487.50%对照组325981068.75%与对照组比较p0.053.2两组HAMD评分情况比较见表2表2两组患者治疗前后HAMD评分比较（x±S）组别n治疗前治疗后2周治疗后6周治疗组3224.74±4.7918.25±4.2312.82±3.28对照组3224.56±4.6819.84±4.1714.71±3.13注：两组治疗前后比较P＜0.05；治疗组与对照组比较p0.053.3两组患者临床神经功能缺损程度评分比较见表3表3两组患者治疗前后临床神经功能缺损程度评分比较（x±S）组别n治疗前治疗后2周治疗后6周治疗组3223.74±4.6319.17±4.1116.49±3.74对照组3223.83±4.5221.23±4.2418.44±3.93注：两组治疗前后比较P＜0.05；治疗组与对照组比较p0.053.4不良反应治疗组有2例出现胃脘部作胀，经调理未再出现不良反应。对照组中有6例口干，4例便秘，1例肝功能异常，其余均未见其他不良反应。其他患者在治疗前后实验室检查(血压、体温、肝功能、肾功能、心电图、血、尿常规)结果均在正常范围。4讨论中风后抑郁症的发病率逐年增加，国内报道的发生率为31.2%——63.1%⑸。已引起人们的重视。其发病机理尚不清楚。多数学者认为，本病主要是脑卒中后缺血缺氧致脑实质损害，脑组织代谢紊乱破坏了去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的合成，从而使这两种神经递质在脑组织中含量减少，既而导致抑郁症的发生。并认为抑郁症主要与5-HT2有关，抗抑郁药的药理作用也支持这一点⑹⑺。本病属中医学的“郁症”范畴，其发病与情志因素密切相关。《丹溪心法·六郁》中指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。因情志失调，肝之气血不能调达舒畅而致。肝为“风木之脏”，主疏泄，调畅情志，调畅气机，是一身气机之枢纽。肝的疏泄功能直接影响患者的精神、情绪、心理行为的改变。中风后因突如其来的生理功能障碍及生活自理困难，加重他人的负担等产生恐惧、消极、悲观、烦燥、易怒等情绪，影响肝的疏泄功能，便肝失调达，气机郁结。“思则气结”“气有余便是火。”肝郁日久乘之于土，使脾胃功能受损，脾失健运，聚湿成痰，痰浊阻滞气机使气郁进一步加重，痰气交阻蒙蔽神明从而出现抑郁、呆滞等症。所以，肝郁痰结是PSD的主要病机。《素问·六元正纪大论》说：“木郁达之”。因此，治疗上重视疏肝解郁，化痰和胃。笔者，近年来运用柴桂胆温汤治疗取得很好疗效。柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤两方相合而成。小柴胡汤是中医疏肝解郁，宜展枢机的代表方，桂枝汤是中医调和营卫，解肌发表的代表方。方中北柴胡、黄芩，疏肝气，解郁结，降肝火；姜半夏，燥湿和胃化痰；桂枝行阳气，温通经脉，引药达四肢；白芍，养血敛阴，柔肝缓急；生姜，温胃和中；甘草，益气补中，调和诸药。临床实验研究证实：柴胡桂枝汤具有抗抑郁的作用⑻。温胆汤出自《三因极-病证方论》，由《备急千金方》中的温胆汤衍化而来，为祛痰和胃良方。竹茹，清胆和胃，除烦止呕；半夏，燥湿化痰，降逆和胃；枳实、陈皮，理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓，健脾利湿，湿去则痰不生；临床实验证明：加减温胆汤，柴芩温胆汤能够逆转CUMS诱导抑郁大鼠血浆生长抑素含量降低，提高模型大鼠的水平活动次数和垂直活动次数，改善抑郁症状⑼。作用机制可能与升高脑组织皮质、海马区ＮＥ、５－ＨＴ含量有关⑽。故柴桂温胆汤具有疏肝解郁，和胃化痰，开郁结等功能。笔者体会以中医为主治疗中风后抑郁可减少西药用量，降低其不良反应，且对减少复发率，提高生活质量有良好作用，值得研究推荐。参考文献（1）郑筱萸中药新药临床研究指导原则[S]北京：中国中医药出版社，2000：99-104（2）国家技术监督局：中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准[S]南京：南京大学出版社，1995：33-34（3）中华医学会第四届全国脑血管病学术会议，各类脑血管疾病诊断要点[J]中华神经科杂志，1996，29（6）：379-383（4）中华医学会精神病学会中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）[S]济南·山东科学技术出版社，2001：35-48（5）龙洁，刘永珍，蔡焯基等卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究[Ｊ]中华神经科杂志，2001.34（3）：145-148（6）李根华、包仁尧脑卒中后抑郁症[Ｊ]国外医学脑务管疾病人分册1996，4：32（7）陈灏珠实用内科学[M]北京：人民卫生出版社，2002，2519（8）赵智勇等柴胡桂枝汤抗抑郁作用的实验研究，中医药信息2006，23（3）；(9)武丽，张丽萍，叶庆莲等加减温胆汤对抑郁模型大鼠行为学和血浆生长抑素含量的影响[J]。中国临床康复，2005,9（8）：114-11(10)武丽。加减温胆汤的抗抑郁功效[J]。中国临床康复，2006,15（23）：63-64,69--------作者简介：林卿（1965-），汉族，福州，副主任中医师，学士。从事神经内科临床工作。手机：[phone]E－mail：[e-mail]