12型糖尿病早期启动胰岛素治疗-获益与挑战

LillyDiabetesCompanyConfidential©2014EliLillyandCompany2型糖尿病早期启动胰岛素治疗获益与挑战PP-HU-CN-0095LillyDiabetes目的分析早期启用胰岛素治疗的生理学获益，及其对患者治疗的影响明确在临床实践中使用胰岛素可能遇到的障碍在临床实际制定糖尿病个体化治疗方案时，评估早期使用胰岛素的获益与挑战LillyDiabetes观众互动问题推荐在2型糖尿病哪个阶段开始使用胰岛素？a)疾病晚期，其他治疗手段降糖效果不佳时；b)疾病的任何阶段c)在早期使用胰岛素能够带来获益d)以上均正确LillyDiabetes主要内容胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗——现状如何？启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论LillyDiabetes主要内容胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗——现状如何？启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论LillyDiabetes生理性胰岛素分泌基础-餐时概念1早餐中餐晚餐胰岛素(µU/mL)血糖(mg/dL)基础血糖150100500789101112123456789AMPM一天中的时间点基础胰岛素50250餐时血糖餐时胰岛素基础胰岛素抑制餐间和夜间血糖升高50/50规则2751.BethelMA,FeinglosMN.JAmBoardFamPract.2005;18(3):199-204.2.MaynardG,etal.JofHospitMed.2008;3(Suppl5):S29-S41.LillyDiabetes餐后高血糖约占日间血糖升高的30%~40%AUC=曲线下面积RiddleMC.DiabetesCare.1990;13(6):676-686.血浆葡萄糖水平（mmol/L）11.15.5006001200一天中的时间点180024002型糖尿病06008.313.92.8基础高血糖餐时高血糖健康人群LillyDiabetes随着糖尿病进展，β细胞功能下降细胞功能（%）在诊断时，β细胞功能下降已超过50%4412808120501007525Type2DiabetesIGT自诊断后的时间（年）PostprandialHyperglycaemia诊断启动胰岛素治疗Β细胞功能随时间推移下降HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(Suppl):S21-S25.LillyDiabetes随着时间推移，血糖控制水平下降*首先控制饮食，如FPG15mmol/L，再给予磺脲类、胰岛素和/或二甲双胍治疗。UKPDS34,n=1704;ADOPTn=4360.ADOPT=糖尿病预后进展研究；FPG=空腹血糖；UKPDS=英国前瞻性糖尿病研究。1.UKPDS.Lancet.1998;352(9131):854-865.2.KahnSE,etal.NEnglJMed.2006;355(23):2427-2443.3.ADA.Diabetescare.2013;35(1):S11-S66.格列苯脲罗格列酮6.2%–正常范围上限值中位HbA1c（%）传统治疗*格列苯脲二甲双胍胰岛素UKPDS16.07.08.09.0随机分组后时间（年）24681007.58.56.5推荐的目标值7.0%38.06.07.57.06.5时间（年）023451ADOPT2二甲双胍LillyDiabetesUKPDSHbA1c下降1%，并发症发生率大幅下降StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.12%卒中微血管并发症（如肾病和失明）37%截肢或致死性外周血管病变43%糖尿病相关死亡21%心脏病发作14%HbA1c1%LillyDiabetes胰岛素是最有效的降糖药物DPP-4=二基肽酶IVNathanDM.NEnglJMed.2007;356(5):437-440.1.51.51.0-1.50.5-0.90.8-1.0≥2.5磺脲类双胍类(二甲双胍)格列奈类DPP-4抑制剂噻唑烷二酮类胰岛素0.00.51.01.52.02.53.0HbA1c降幅（%）单药治疗的降糖效果降糖药LillyDiabetes随着时间推移大多数2型糖尿病患者终将使用胰岛素控制血糖LillyDiabetes针对血糖三角的治疗策略CerielloA,ColaguiriS.DiabetMed.2008;25(10):1151-1156.HbA1c餐后血糖空腹血糖治疗策略应将血糖三角中的所有3项内容均作为目标LillyDiabetes主要内容胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗——现状如何？启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论LillyDiabetesACCORD=控制糖尿病心血管风险行动；ADVANCE=糖尿病和血管病行动；VADT=退伍军人糖尿病研究1.ACCORDstudygroup.NEnglJMed.2008;358(24):2545-2559.2.ADVANCECollaborativeGroupNEnglJMed.2008;358(24):2560-2572.3.DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009;360(2):129-139.4.HolmanRR,etal.NEnglJMed.2008(15);359:1577-1589.2型糖尿病早期干预vs晚期干预研究强化组HbA1c降幅样本量研究时间疾病严重程度大血管获益ACCORD1目标：6.0%终点：6.4%4个月内自基线下降1.4%n=10,2513.5年有明确的心血管疾病或心血管疾病危险因素确诊2型糖尿病10年无ADVANCE2目标：≤6.5%终点：6.5%12个月内自基线下降0.8%n=11,1405.0年血管病变或1种危险因素确诊2型糖尿病8年VADT3目标：与标准治疗相比多降低1.5%终点：6.9%3个月内自基线下降2.5%n=17915.6年确诊2型糖尿病12年UKPDS4目标：FPG6.0mmol/L干预终点：7.4%随访：7.9%n=420910年新诊断的2型糖尿病有早期诊断和强化血糖控制治疗是降低糖尿病长期风险的关键因素LillyDiabetes*强化治疗vs传统治疗，P0.051.UKPDSStudyGroup.Lancet.1998;352(9131):837-853.2.HolmanRR,etal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-1589.早期强化控制血糖的获益UKPDS研究结束后的10年随访1强化治疗vs传统治疗1*研究结束后的10年随访2（非干预性）1977-1991随机分组1997（20年）研究结束2007（30年）任何糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死12%25%16%9%24%15%LillyDiabetes早期胰岛素强化治疗能否改善新诊断2型糖尿病患者的β细胞功能和血糖控制？目的：比较短期胰岛素强化治疗（CSII或MDI）和OAD控制2型糖尿病血糖的疗效差异结果：与OAD组相比，胰岛素组中血糖达标的患者更多治疗1年后，胰岛素组患者的缓解率明显高于OAD组强化治疗后，β细胞功能（HOMA-B）和快速胰岛素应答显著改善020406080100血糖控制达标的患者比例（%）CSIIMDIOADCSII=持续皮下注射胰岛素；HOMA-B=稳态模型评估胰岛素β细胞功能；MDI=每日多次注射胰岛素；OAD=口服降糖药WengJ,etal.Lancet.2008;371(9626):1753-1760.血糖控制达标的患者结论：与口服降糖药相比，新诊断的2型糖尿病患者早期开始胰岛素强化治疗，可在β细胞功能恢复和维持方面获得更多优势，并且能够长期控制血糖LillyDiabetes胰岛素vs磺脲类：在促胰岛素分泌方面获益的比较目的：评估新诊断的2型糖尿病患者使用胰岛素是否优于磺脲类*基线时vs治疗1年后，P0.01；§基线时vs治疗2年后，P0.005；#治疗1年后vs治疗2年后P0.01AlvarssonM,etal.DiabetesCare.2003;26(8):2231-2237.治疗胰岛素磺脲类P值C肽胰高血糖素应答（1年）+0.14±0.08-0.12±0.080.02HbA1c（%,均值±标准误）时间（年）87650129*§#磺脲类胰岛素HbA1c水平*维持稳定LillyDiabetes最新进展要点在新诊断的2型糖尿病患者中，强化血糖控制不仅在强化降糖治疗期间有临床获益，还可以引起远期微血管和大血管获益的遗留效应1早期启动胰岛素治疗可能有助于预防糖尿病进展2应尽早开始优化的血糖管理，并尽可能延长持续时间3对于一般人群，HbA1c目标应7%，但必须个体化治疗31.HolmanRR,etal.NEnglJMed.2008;359(15);1565-1576.2.AlvarssonM,etal.DiabetesCare.2003;26(8):2231-2237.3.AmericanDiabetesAssociation.Diabetescare.2013;36(Suppl1):S11-S66.LillyDiabetes主要内容胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗——现状如何？启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论LillyDiabetes临床实践的现状如何？英国1：̶开始二线/三线口服降糖药治疗前，HbA1c的平均值为9%̶开始胰岛素治疗前，HbA1c的平均值为9.85%自胰岛素前最后一线口服降糖药治疗开始至启动胰岛素治疗的中位时间为7.7年芬兰、法国、德国、挪威、波兰、西班牙和英国2：̶二甲双胍平均治疗2.6~3.9年后开始二线口服降糖药治疗，启动二线口服降糖药前HbA1c为7.8%~8.6%̶随着疾病进展，通过增加第2种口服降糖药而使血糖达标的患者比例逐渐下降1.CalvertMJ,etal.BrJGenPract.2007;57(539):455-460.2.AlvarezGF,etal.DiabetesObesMetab.2008;10(Suppl1):8-15.LillyDiabetes末次访视时的平均HbA1c（%）饮食和运动治疗时间（年）8年开始胰岛素治疗磺脲类或二甲双胍联合口服降糖药8.6%9.1%(su)8.8%(met)9.6%789102.5年2.6年2.8年临床惯性思维无法在推荐的时机启动进阶治疗su=磺脲类；met=二甲双胍。*美国糖尿病协会推荐的HbA1c目标值为7.0%.BrownJB,etal.DiabetesCare.2004;27(7):1535-1540.LillyDiabetes阶梯式治疗——治疗至失败后再更换治疗方案1.DelPratoS,etal.IntJClinPract.2005;59(11):1345-1355.2.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.Copyright2005BlackwellPublishingLtd.ReproducedwithpermissionofBlackwellPublishingLtd.糖尿病病程HbA1c（%）1769810饮食控制和运动OAD单药治疗联用多种OADsOAD+基础胰岛素OAD单药,增加剂量OAD+每日多次注射胰岛素平均值LillyDiabetes主要内容胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗——现状如何？启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论LillyDiabetes启动胰岛素治疗面临的挑战患者方̶担心发生低血糖1,2̶体重增加1,2̶对注射疼痛的恐惧1,2̶认为胰岛素治疗意味着个人挫败1医生方2̶担心发生低血糖̶对患者依从性的顾虑̶缺乏足够的时间指