13(中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南

ESA发布围术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了“围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议。欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（EurAnaesthesiol）上。过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。①2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。②2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。共纳入2686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期严重出血管理指南”。该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议：凝血状况评估该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可取（1C）。该指南建议，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1B）。该指南建议，根据床旁（point-of-care,POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1C）。血小板功能评估该指南建议，术前仅对既往有出血史的患者进行血小板功能检测（2C）。该指南建议，根据术前血小板功能检测结果来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。术前纠正贫血对于有出血风险的患者，建议在手术前4~8周评估患者有无贫血（1C）。如患者存在贫血，建议明确导致贫血的原因（缺铁、肾脏疾病或炎症）（1C）。该指南建议，通过补铁（口服或静脉注射）来治疗缺铁（1B）。如果排除了缺铁这一因素，建议使用促红细胞生成素来治疗贫血（2A）。如果进行了自体血回输，建议使用促红细胞生成素治疗，以避免术前贫血和总体输血率增加（2B）。优化大循环该指南建议，在整个手术过程中，积极、及时地维持心脏前负荷稳定，这对患者有益（1B）。该指南建议，应避免高血容量，随着术中补充晶体液或胶体液，肺间质液体超出了其稳态水平，液体量也超出了维持理想心脏前负荷的水平（1B）。发生严重出血时，该指南反对以中心静脉压、肺动脉闭塞压作为唯一变量来指导液体治疗和优化心脏前负荷。相反，应该考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量（1B）。该指南建议，根据治疗方案，及时输注等渗晶体液补充丢失的细胞外液（2C）。与输注晶体液相比，输注等渗胶体液（如人血白蛋白和羟乙基淀粉）维持血流动力学稳定，较少引起组织水肿（C）。该指南建议，输出晶体液时，使用平衡盐溶液，并将其作为等渗溶液准备的基本液体（2C）。输血指征出现活动性出血时，建议目标血红蛋白水平为70~90g/L（1C）。氧分数对于出现出血的患者，建议在避免高氧血症的同时，吸入氧分数应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[动脉血氧分压（PaO2）26.7kPa（200mmHg）]（1C）。组织灌注监测出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。还可以通过测量心排血量、血容量状况（每博输出量变化、脉压变化）和中心静脉血氧饱和度来达到上述目的（1C）。不稳定血液制品的输注建议所有国家使用国家血液预警系统（haemoviligancequalitysystems）（1C）。建议采用限制性输血策略，这有利于减少异体血输注风险（1A）。建议采用光化学灭活法，即使用amotosalen+紫外线（UVA）光灭活血小板中的病原体（1C）。建议输入不稳定血液成分时，应滤除白细胞（1B）。建议输血服务应按标准化操作程序对患者进行鉴定，同时，也应培训工作人员早期识别并迅速处理输血反应的能力（1C）。建议经产妇所捐血不能被用来制备新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板悬液，以减少输血相关性急性肺损伤的发生（1C）。建议所有来自一级亲属或二级亲属的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒，即使受血者的免疫系统具有免疫活性也应如此，同时，对处于危险中的患者，所有输注的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒（1C）。对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞（1A）。血液回输对于进行体外循环心脏手术的患者，建议常规采用自体血回输，这有利于血液的保存（1A）。对于进行体外循环心脏手术的患者，反对术中常规使用血浆分离术制备富含血小板的血浆来保存血液（1A）。在大型骨科手术中，建议采用自体血回输，因为这可以减少异体血的输注风险（1A）。在肠道手术中，若初始腹部内容物排出、进行细胞洗涤（cellwashing），使用广谱抗生素，建议手术中不将自体血回输列为禁忌（1C）。储存损伤（storagelesions）建议血液服务组输注超过42天的红细胞应该采用先进先出法（firstinfirst-out），以最大限度地减少红细胞的浪费（1C）。凝血管理如果出现大出血及可疑纤维蛋白原水平或功能降低，建议使用纤维蛋白原浓缩物治疗（1C）。出现血浆纤维蛋白原水平1.5~2.0g/L或功能性纤维蛋白原不足指征[血栓弹力计（ROTEM）/血栓弹力图（TEG）检测]时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。建议初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50mg/kg（2C）。对于出血及低纤维蛋白血症的治疗，在无纤维蛋白原浓缩物时，可采用冷沉淀物（2C）。如果使用了足够的纤维蛋白原浓缩物之后，仍然有进行性或弥漫性出血，凝血功能（clotstrength）依然低，这很可能是凝血因子FⅩⅢ活性显著降低所致。如果凝血因子FⅩⅢ显著缺乏（如活性60%），建议使用凝血因子FⅩⅢ浓缩物（30IU/kg）（2C）。对于接受口服抗凝药治疗的患者，在采取其他凝血管理措施处理围术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K（1B）。对于未口服抗凝药治疗的患者，若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议使用PPC(20~30IU/kg)。仅国际标准化比值/凝血酶原时间（INR/PT）延长不能作为应用PCC的适应证，对高危患者尤为如此（2C）。当采用常规、手术和介入性放射疗法止血无效时，或（和）采取综合性治疗措施失败时，建议考虑在适应证之外应用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）（2C）。抗纤维蛋白溶解药和氨甲环酸建议考虑应用氨甲环酸（20~25mg/kg）（1A）。建议在特殊情况下[获得性获得性冯维勒布兰德综合征（acquiredvonWillebrandsyndrome）]可使用去氨加压素（DDAVP）。尚无有力的证据证明，DDAVP能够最大限度地减少未合并先天性出血性疾病患者的围术期出血，或围术期异体血输注（2B）。校正混杂因素建议围术期维持正常体温，这可以减少出血量和输血需求（1B）。对于合并低温的凝血病患者，可以使用rFⅦa进行治疗（2C）。如果单纯纠正pH不能即刻纠正酸中毒诱导的凝血病，建议继续纠正pH以治疗酸中毒诱导的凝血病（1C）。建议在纠正pH的同时，仅考虑应用rFⅦa（1C）。在进行大量输血时，如果Ca2+浓度过低，建议输注钙剂，以维持正常的钙离子水平（≥0.9mmol/L）（2B）。减少出血的紧急放射学/手术干预对于上消化道出血，如果内窥镜治疗失败后，该指南认为血管内栓塞为开放性手术干预的一个安全替代方法（2C）。对于血管造影示下消化道出血患者的治疗，建议将超选择性栓塞作为首选治疗（2C）。对于出现胰腺炎合并动脉并发症的患者，建议将栓塞作为一线治疗方案（2C）。医疗费用出血和输注异体血可独立增加患者的并发症发病率、死亡率、重症监护治疗病房（ICU）住院时间、住院时间和医疗费用（B）。赖氨酸类似物（氨甲环酸和ξ-氨基乙酸；EACA）均可减少围术期出血量和输血需求，这在一些大型手术和外伤中极具成本效益（A）。建议将rFⅦa的应用限制在其已被批准的适应证之内，因为在其适应证之外应用rFⅦa减少患者输血需求和降低死亡率的有效性未得到证明，并且其还可增加动脉栓塞事件的发生风险，其费用也较高（1A）。自体血回输具成本效益（A）。程序化输血方案（fomula-driventransfusionprotocol）的成本效益尚未被研究。在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于ROTEM/TEG）能够减少输血相关费用（B）。在外伤、心脏手术和肝移植中，采用凝血因子浓缩物[纤维蛋白原和（或）PCC]目标导向治疗可能会减少输血相关费用（B）。血栓栓塞事件与住院率和住院后费用增加相关（B）。在ROTEM/TEG指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关（C）。各临床领域的用药规则心血管手术戒断阿司匹林治疗会增加血栓形成发生风险；持续使用阿司匹林会增加出血风险（A）。戒断氯吡格雷治疗会增加血栓形成发生危险；持续使用氯吡格雷会增加出血的风险（A）。该指南建议，在行择期冠状动脉旁路移植术（CABG）之前8~12h给予低分子量肝素（LMWH）预防剂量。这种干预不会增加围术期出血的风险（1B）。在行GABG手术前，建议考虑应用氨甲环酸或EACA（1A）。对于纤维蛋白原水平＜3.8g/L的患者，建议术前预防性输注2g纤维蛋白原浓缩物，这可能会减少行择期CABG手术后的出血（2C）。在行心脏手术前，给予凝血酶原复合物浓缩物可有效、快速逆转口服抗凝药的效应（A）。行高危、中危和低危手术时，术前考虑给予氨甲环酸或EACA，以减少围术期出血（1A）。在行CABG手术时，建议局部使用氨甲环酸，以减少术后胸腔内出血（1C）。在行复杂的心血管手术时，建议在床旁粘弹性凝血功能监测引导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。对于在心血管手术中出现顽固性出血的患者，如果使用常规止血方法无效，建议使用重组FⅦa（2B）。对于心血管手术后早期出现出血的患者，在不增加术后出血风险的情况下，建议使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（2C）。对于心血管手术后的顽固性出血，如果使用常规止血方法无效，建议使用rFⅦa（2B）。建议联合使用标准化止血方法和预定义的干预措施（1A）。妇科（非妊娠）出血对于妇科手术中的出血，反对采用等溶性血液稀释法，因为该方法不能减少异体血输注量（2A）。对于妇科手术（包括肿瘤手术）中的出血，自体血回输可能会减少异体血输注（C）。对于接受化疗的妇科癌症患者，建议术前静脉输注铁剂，以减少异体血的输注需求（2B）。对于月经过多的女性，建议术前静脉输注铁剂来纠正贫血（2B）。对于妇科癌症患者，术前评估纤维蛋白原和D-二聚体水平只能提供较少的有效信息（C）。在恶性肿瘤妇科手术中，术后输注FFP与静脉血栓栓塞（VTE）风险增加相关（C）。给予rFⅦa可增加血栓栓塞风险，其也并未被证明能够降低死亡率（B）。给予氨甲环酸可减少宫颈活检后迟发性出血的发生率（B）。对于妇科肿瘤手术，应用氨甲环酸可减少围术期出血（C）。在良性肿