2第二章健康史评估的方法与内容.

江苏省镇江卫生学校尤学平健康史评估的基本内容健康史评估的基本方法、注意事项健康史的资料来源及收集方法掌握熟悉了解教学目标第一节概述健康资料对采集是运用医学基本理论、知识、技能有计划、有目的、系统地收集评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进行判断的过程主要内容：收集资料的方法资料的来源、类型健康史的内容健康史的采集方法注意事项第一节健康史评估的方法与内容第一节概述第二节交谈第三节身体评估的基本方法第四节健康史评估的内容一、健康资料的来源资料按来源可分为两大类。(一)主要来源：被评估者本人，最可靠。(二)次要来源被评估者的家庭成员或关系密切者、其他健康保健人员、事件的目击者。二、健康资料的类型(一)按健康资料来源分类1.主观资料通过与评估对象会谈获得的资料，包括评估对象的主诉、其他人员述诉评估对象健康状况的描述。2.客观资料通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关的资料。(二)按健康资料的时间分类1.目前资料2.既往资料二、健康资料的类型症状是指评估对象主观述诉及其他人员的述诉。如“头像裂开了一样疼”、“感到四肢无力”等。体征是通过评估发现评估对象机体组织器官形态功能异常改变，如肝脏肿大、肠呜音消失、心脏杂音等。体征是形成护理诊断的主要依据。三、健康资料评估方法收集健康资料的方法主要有3种:观察交谈身体评估第二节交谈交谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的系统询问所获得评估对象健康史的过程。(一)交谈方式1.开放式交谈2.闭合式交谈(二)交谈的时间和地点时间以20~30分钟为宜。(三)交谈内容的准备(四)交谈技巧要注意语言技巧，还要善于运用非语言性沟通技巧。注意事项通常情况下应在入院24h内完成入院评估。危重患者做简单的询问和重点检查后立即进行抢救。正确运用人际交往与沟通的技巧。用接受和尊重的态度，使评估对象感到自己受到重视而愿意继续谈下去。注意事项1.一次提问只问一个问题。2.应尽量询问本人。3.注意文化背景的差异。4.注意环境文化的差异。5.儿童需通过观察或与其家长交谈获取信息。6.对老年人应减慢语速，提高音量、简短提问。7.不要勉强要求评估对象回答其不愿回答的问题。8.摒弃偏见，坦诚接受其所有信息。常用的核实方法：澄清：模糊不清的内容。复述：进一步证实所述事实。反问：以询问重复所叙述的事实。质疑：主客观资料不符时。解析：分析和推论信息，与患者交流。第四节健康史评估的内容一、一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、资料收集时间、资料来源及可靠性、入院时间、入院方式、入院诊断、医疗费支付形式等。第四节健康史评估的内容二、主诉本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。记录时应简明扼要，一般不宜超过20字，如“胸痛3天”。第四节健康史评估的内容三、现病史是病史的主体部分，记述患病全过程，是对主诉作进一步的阐述，包括内容：1.最初发病时的情况2.主要症状及其特点3.伴随症状4.疾病的发展演变过程5.诊治过程及其效果6.健康问题对评估对象产生的身心影响第四节健康史评估的内容四、既往史过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。既往史内容包括：1.既往患病史2.预防接种史3.外伤、手术史4.过敏史5.传染病接触史等第四节健康史评估的内容五、目前用药史包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应。有助于对评估对象用药进行指导，以免发生用药不足、过量并预防毒性反应，同时也可了解其自我照顾能力。第四节健康史评估的内容六、生长发育史是反映其健康状况的重要指标之一，其内容包括：1.出生及成长情况2.月经史3.婚姻史4.生育史5.生活史第四节健康史评估的内容七、家族史主要是直系亲属的健康状况及患病情况。包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况，注意询问有无遗传性及家族性疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。提问：与遗传性疾病关系最小的家族成员是谁?第四节健康史评估的内容八、系统回顾过去和现在的健康状况，了解以往已发生的健康问题与本次患病之间有无关系。按戈登的11种功能性健康模式询问，也可按身体系统的顺序进行询问，即身体—心理—社会模式。第四节健康史评估的内容1.健康感知与健康管理型态：2.营养与代谢型态：3.排泄型态：4.活动与运动型态：5.睡眠与休息型态：6.感知与认知型态：7.自我概念型态：8.角色与关系型态：9.压力与应对型态：10.性与生殖型态：11.价值与信念型态。戈登的11种功能性健康型态1.属于客观资料的是：A.头痛B.恶心C.眩晕D.血压E.焦虑2.下列问诊哪项是错误的：A．是采集健康史的重要手段B．一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通E.避免套问和诱问3.下列不属于收集的资料是A.病人的年龄,民族,职业B.病人对疾病的认识C.病人的过敏史,婚育史D.家庭成员的婚恋史E.生活状况和自理程度4．采集病史过程中，下列哪项提问不妥？A．你病了多长时间了？B．你感到哪儿不舒服？C．你的粪便发黑吗？D．你一般在什么时候发热？E.你现在心情怎么样？课堂互动---单项选择题7.下列哪不是在会谈过程常用的核实方法？A.澄清B.复述C.反驳D.质疑E.解析8.为了使收集到的病史准确有效,正确的问诊应该A.开始用封闭式提问B.多提示引导病人C.适时表扬和使用支持性语言D.用有特殊意义的医学术语E.患者不想说的信息应追问清楚5.关于客观资料的记录，下面正确的是：A.每天排尿4~5次，量中等B.咳嗽剧烈，有大量粘痰C.每天饮白开水4次~5次，每天饮水约200mlD.每餐主食2碗，一日3餐E.体温39℃2天，午后明显6.尿呈烂苹果气味的疾病是：A.尿毒症B.肝硬化C.膀胱炎D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病课堂互动---单项选择题