20101111161406926医保管理办法

—1—广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第三版）一、城镇职工医保卡（一）领卡后的注意事项1.核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。2.尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM机上修改密码。（二）医保卡的使用1.医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。2.就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。银行服务电话：中国光大银行：95595中国农业银行：95599广州银行（原广州市商业银行）：966994.城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后—2—参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：83366288。（三）个人账户支付范围参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。—3—二、城镇职工医保待遇就医流程图:＊首次进行普通门急诊、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。（一）享受医保待遇的起始时间1．城镇职工、外来从业人员基本医疗保险参保人以及参加住院保险的非本市城镇户籍从业人员：从参保缴费次月开始享受相应的医保待遇。2．灵活就业人员医疗保险参保人的医保待遇须有等待期。参保人员从参保缴费的第7个月起开始享受相应的医保待遇。但下列参保人员从缴费的次月起开始享受医保待遇：（1）原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加“住院保险”的人员；（2）符合享受医疗待遇条件期间停止缴费的，在3个月以参保人员到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号（出示医保卡、首次选点出示有效身份证件）诊室就诊收费处办理结账手续（出示医保卡）检查、治疗、取药办理住院登记手续（出示医保卡、有效身份证件）住院治疗办理出院结算（出示医保卡）住院普通门急诊、门慢、门特—4—内补缴、并继续参保缴费的人员；（3）政策规定的其他情形。3．用人单位或参保人员不按时缴纳医疗保险费的，在欠缴费次月起暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的，可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用，累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户；在3个月后补缴费用、利息和滞纳金的，累计缴费年限并补划拨个人医疗账户，不补付基本医疗保险统筹待遇。参保人员终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇。（二）医疗保险基金不予支付的情形有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：1．未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；2．在非选定的定点医疗机构或非指定的专科定点医疗机构发生的普通门（急）诊费用；3．自杀、自残的（精神病除外）；4．斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；5．交通事故、意外事故、医疗事故等明确已由他方承担医疗费赔偿责任的部分；6．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；7．属于工伤保险或者生育保险支付范围的；8．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。（三）普通门（急）诊待遇标准1.普通门诊统筹金的筹集标准和办法—5—人员类别筹集基数筹集标准筹集办法在职职工本年度本人基本医疗保险月缴费基数每人每月1％从个人医疗账户中划扣退休人员上年度本市单位职工月平均工资灵活就业人员上年度本市单位职工月平均工资每人每月1％从其缴纳的基本医疗保险费中拨转外来从业人员上年度本市单位职工月平均工资每人每月0.7％从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转2.普通门诊统筹待遇标准人员类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构（含指定专科定点机构)在职职工6550每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。退休人员灵活就业人员5540外来从业人员★已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。3.就医须知除在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制外，参保人应当在本市定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为门诊选定医疗机构。自2010社保年度（2010年7月1日-2011年6月30日，以下简称“新年度”）起，普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：（1）首次申办门诊选点的，按规定在门诊选定医院直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴—6—上小一寸照片一张，具体要求可到医院前台或医保办咨询。（2）参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。（3）参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的，如需选择到其他医院门诊就医，在新选定医院办理选点手续。（4）新年度已选定门诊医院的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。（5）在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理；取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。（四）指定慢性病门诊待遇标准目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记—7—后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：人员类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构在职职工8565每个病种每月150元退休人员灵活就业人员外来从业人员（五）门诊特定项目待遇标准1．类别、就医地点、确诊与登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观二、三级医疗机构无需登记恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗终身有效慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月(最多登记三次)重型β地中海贫血治疗指定的二、三级医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血治疗一年家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医三个月—8—疗机构办理*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。2．起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额门诊特定项目类别起付标准共付段统筹基金支付比例（%）基金每月最高支付限额在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员在职职工、退休人员、灵活就业人员外来从业人员在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月）外来从业人员（元/月）急诊留观1600元/社保年度800元/社保年度与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致恶性肿瘤化疗、放疗无尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗60004800肝脏移植术后抗排异治疗55004400重型β地中海贫血治疗30002400血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗50004000慢性丙型肝炎治疗806435002800家庭病床400元/期280元/期200元/期与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致*最高支付限额以上的费用医保基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗—9—费用并入住院费用结算。（六）住院待遇标准1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：●自费费用；●先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；●起付标准及以下费用；●共付段自付费用；●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。2.每次住院起付标准（元）定点医疗机构等级在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员一级400280200二级800560400三级16001120800※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。3.共付段基金支付比例及个人自付比例（%）定点医疗机构等级在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员统筹基金支付个人自付统筹基金支付个人自付统筹基金支付个人自付一级90109377228二级851589.510.56832三级8020861464364.住院床位费每床日结算标准（元）定点医疗机构等级普通病房监护室层流病房门（急）诊留观一级29.656224—10—二级33.3632529三级377028010【注意事项】1.参保人在办理入院手续时必须出示医保卡/社保卡和有效身份证件。2.在出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。3.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。4.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗。5.住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天，须再支付一次起付标准费用。（七）统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的6倍，2010社保年度为272190元；外来从业人员基本医疗保险的最高支付限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的4.8倍，2010社保