肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第课件-共92页PPT资料

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七目的要求【掌握】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的辨证论治。【熟悉】肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机及相互关系。【了解】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的概念与合篇意义。【背诵】条文：1、5、6、10、11、12、13、14。概说1、概念肺痿——肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。肺痈——肺脏发生痈脓的疾病。以咳嗽、胸痛、咯吐脓血腥臭痰为主症。咳嗽上气——以咳嗽气喘为主症的疾病。2、与现代医学的关系3、合篇意义原文讲解（一）成因、脉证与鉴别肺痿[原文]问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（一）讲解1．肺痿（虚热性）的成因：重亡津液汗出呕吐消渴，小便利数便难，被快药下利肺脏气阴受损全身阴虚，虚火上炎肺气痿弱不振热在上焦肺气上逆久咳肺痿（2）脉证寸口脉数——肺热咳——热邪熏灼，肺气上逆浊唾涎沫——邪热灼津，化为痰涎讲解2．肺痿、肺痈的脉症脉――――寸口脉数—（数虚）必数而无力。证―――－咳，口中反有浊唾涎沫。肺痿肺痈脉――――反滑数—必数而有力。证――――口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳唾脓血.3．从脉象上鉴别诊断肺痿—阴虚有热—虚热—脉数而虚肺痈—实热蕴肺—实热—脉数而实[提要]指出虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别（二）虚热肺痿证治1.虚热肺痿？火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（十）麦门冬汤方：麦门冬七升半夏一升人参甘草各二两粳米三合大枣十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。[提要]咳喘因于虚火上炎的证治。讲解1．虚热肺痿的证候特点：上气咽喉不利咳吐浊唾2．病机：“大逆上气”。3．治法：清养肺胃，止逆下气4．方药；麦门冬汤★半夏用量只有麦门冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而不伤正。人参、甘草、粳米、大枣—益胃气，滋化源，生津液。火逆上气——肺胃津耗，虚火上炎咽喉不利——虚火上炎，肺胃津伤，津不上承（咽中有痰，干、痰稠难咯）治法：清养肺胃，止逆下气麦冬——润养肺胃，泻火生津，祛痰参、草、米、枣——益气生津半夏——豁痰降逆方解治疗痨嗽、胃虚呕吐、病后虚喘、梅核气、胃溃疡、肺不张、萎缩性胃炎及各种干咳等属虚火上炎的病症。[临床应用][讨论]（1）虚热肺痿的辨证要点是什么？咳吐浊唾，或阵发性呛咳、刺激性干咳，咽喉干燥不利，或咽中有异物感而吭喀动作，欲得凉润等症，且每因食辛辣刺激性食物而诸症加重，或舌红少苔、脉数虚等。病程较长，病势较缓，多见虚证，亦可见虚中夹实之证。（2）麦门冬汤临床如何加减运用？谨守肺胃阴虚有热的病机。临证津伤甚者，可加沙参、玉竹、以养肺胃之阴；咳嗽重者，加川贝母、瓜蒌壳以清热化痰止咳；大便干者，加火麻仁润肠通便；若有潮热，则酌加银柴胡、地骨皮、白薇以清虚热。杨某，女，44岁，素患“慢性咽炎”，近两月来咽中堵闷，干燥不利，咯痰不爽，口干欲得凉润，尿黄便秘，脉细数略滑，舌质嫩红有裂纹，苔薄黄，中心无苔。曾服养阴清热剂如玉女煎、增液汤而效不佳[病案举例]证属肺胃阴伤，虚火上炎，宜麦门冬汤。处方：麦冬70克，半夏10克，党参12克，山药15克，生甘草10克，大枣12枚。服三剂，诸症悉减，再3剂悉减，以麦冬泡水代茶饮，巩固疗效。[原文]肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（五）甘草干姜汤方：甘草四两，（炙）干姜二两，（炮）上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。2.虚寒肺痿的证治讲解1．虚寒肺痿的成因：①是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；②是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和输布津液，故频吐涎沫。2．证状特点：吐涎沫不咳，不渴遗尿，小便数头眩3．治法：温肺复气讲解4．方药：甘草干姜汤炙甘草（甘温）—补中益气炮干姜（辛温）—温复肺气之阳★二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培土生金之法。★《伤寒论》中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。[讨论]（1）虚寒肺痿的辨证要点是什么？多唾涎沫、口淡不渴、小便频数或遗尿，病程较长，病势较缓，多为虚证。其病因有二：一是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；二是素体阳虚，肺中虚冷。病机为“上焦阳虚，肺中冷”，肺失治节，肺气痿弱不振。（2）小便异常如何从肺论治？小便异常多从肾及膀胱论治。临床上小便异常的证治，还应从肺着手。虚证者，当温肺复气，恢复肺的治节通调功能，不治水而水病可愈。实证者，如肺气壅塞不通，可导致小便点滴而下，其治之法，当用麻黄汤或桑白皮、桔梗、杏仁等开宣肺气的“提壶揭盖法”来治疗。[讨论]（3）运用甘草干姜汤临证依据是什么？谨守证属肺中冷，中阳虚的病机。[讨论]刘君，30岁，小学教师，患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾渍水而用桂附地黄汤，或补肾温涩而用固阴煎，或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤，其他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试，有效或不效，久则依然。[病案举例]吾细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔，口淡，不咳，唾涎，胃纳略减，小便清长，大便溏薄。审系肺脾肾三脏之病。但补肾温脾之药，服自屡矣，所未服者肺经之药耳。肺为水之上源，水不从于气化，下注于肾，脾虚而不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要。遂以甘草干姜汤：炙甘草24克，干姜（炮透）9克。每日2剂。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服5日而诸症尽除。然以8日服药16剂，竟愈此难治之症，诚非始料所及。[临床应用]甘草干姜汤除治疗虚寒肺痿外，还用于治疗虚寒性出血、胸痛、胃痛、痛经、泄泻、劳淋、眩晕、遗尿、过敏性鼻炎等虚寒证。肺痿分型虚热证---麦门冬汤---润养肺胃,下气化痰（10）肺痿虚寒证---甘草干姜汤---温肺复气（5）【附方】【原文】《外台》炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳中。【重点难点提示】虚热肺痿的证治。【知识点精析】肺气萎弱不用，津液不布，故涎唾多；津聚扰胃，故心中温温液液。治用炙甘草汤。本方即桂枝汤去芍药加人参、地黄、阿胶、麻仁、麦冬而成，以生津润燥为主，可治虚热津伤肺痿。大量滋润养阴药中稍佐以辛温之品，取其阳生阴长之意。【原文】《千金》甘草汤：甘草上一味，以水三升，煮减半，分温三服。【重点难点提示】虚热肺痿轻证的治法。【知识点精析】此方原出《肘后》，甘草一味，能清热、润燥、止渴、下气，可用于治疗肺痿轻症。【原文】《千金》生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。生姜五两人参三两甘草四两大枣十五枚上四味，以水七升，煮取三分，分温三服。【重点难点提示】肺痿气津两虚的证治。【知识点精析】肺气萎弱不振，津液不布，聚而成涎，随肺气上逆，故咳唾涎沫不止；肺之津液不足，不能上润，故咽燥而渴。故治用生姜甘草汤益气生津宣滞。方中甘草、人参益气养阴，扶脾胃而生津液；大枣、生姜调和营卫，使脾胃中津液，上输于肺，以治肺痿。【原文】《千金》桂枝去芍药加皂荚汤：治肺痿吐涎沫。桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十枚皂荚一枚(去皮子，炙焦)上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。【重点难点提示】痰涎壅遏之虚寒肺痿的治法。【知识点精析】本方补中兼攻，以桂枝汤去酸敛阴柔之性芍药，加皂荚利痰涎通气道；桂枝调和营卫。二、肺痈（一）病因病机、脉证及预后【原文】问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。(2)【知识点精析】1．肺痈的起因是外感风热之邪。其病变过程，大致可分为三个阶段：即表证期、酿脓期和溃脓期。①初起，风热袭表，卫表不固，腠理疏松，见自汗出、发热恶寒、寸口脉浮而数等风邪侵袭卫表症状。此时是”风中于卫”、”风伤皮毛”的阶段，即表证期。宜以清热解表法。②正气不敌，风热之邪深入，壅滞在肺，肺气不利，气不布津，痰涎内结，瘀热成痈。症见咳嗽口干，喘满，咽燥不渴，胸痛，咳吐臭痰，时时振寒，脉象滑数或数实。此时是“风舍于肺”阶段，即酿脓期。宜以解毒散结法。③风热毒邪壅聚，深入营血，热毒炽盛，血瘀痰阻，腐血败物，痈脓溃破，症见咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥。此时是“脓成”阶段，即溃脓期。此时当解毒排脓，禁用止咳之剂。2．条文中“呼气不入”、“吸而不出”、“脓成则死”，说明肺痈病初起时病邪中于卫，尚易驱出；化脓后热入于营，病邪已经深入，治疗就比较困难了，预后不好。3．“脓成则死”。“成”古与“盛”通，“脓盛则死”，与理较切。（二）证治1．邪实壅滞肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。(11)葶苈大枣泻肺汤方：葶苈(熬令黄色，捣丸如弹子大)大枣十二枚上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙方见咳嗽门中。(15)【知识点精析】1．此二条论述肺痈邪实壅盛的证治。肺痈，浊唾涎沫壅滞于肺，故胸胀满而不能平卧；肺气被阻，宣降失调，故喘咳，喘鸣迫塞；肺失通调，水津不布，故一身面目浮肿；肺窍不利，故鼻塞流清涕，不闻香臭酸辛。属于邪实气闭的实证。治用葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐邪，开宣肺气。2．葶苈苦寒，能开泄肺气，具有泻下逐痰之功，治实证有捷效。又恐其泻之力过猛而伤正气，故佐以大枣之甘温安中，缓和药性，使泻不伤正。现代临证，本方常用于治疗渗出性胸膜炎、心包炎、心包积液、肺源性心脏病心力衰竭、风湿性心脏病心力衰竭、肺脓疡等证属邪实壅滞，气机阻遏，喘息不能平卧者。【附方】【原文】《千金》苇茎汤：治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈。苇茎二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。【重点难点提示】肺痈脓已成的证治。【知识点精析】本方是治疗肺痈要方，具有清热化痰、活血排脓功效。方中苇茎清肺泄热；薏苡仁、瓜瓣理气排脓，善消内痈；桃仁活血祛瘀。本方治疗肺痈脓已成或未成均可使用，同时可加入鱼腥草、蒲公英、紫花地丁、银花、连翘等以增强清热解毒、消散之力；或加桔梗、甘草、贝母等以增强化痰理肺之效。2．血腐脓溃【原文】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。(12)桔梗汤方：亦治血痹。桔梗一两甘草二两上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。【知识点精析】1．热毒壅肺，肺气不利，故咳而胸满；邪热盛，正邪交争，故振寒脉数；热邪入血分，故咽干不渴；热毒蕴蓄，腐血败肉酿成痈脓，则时出浊唾腥臭，吐如米粥之状。治以桔梗汤排脓解毒。2．桔梗汤中桔梗理肺开结，祛痰排脓；生甘草清热解毒生肌。是肺痈脓溃的主治方。现代临证，单以原方药少力薄，常与苇茎汤相合使用，或加败酱草、鱼腥草、瓜蒌、苡仁、银花等清热解毒排脓之品，疗效更显著。【附方】【原文】《外台》桔梗白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。桔梗贝母各三分巴豆一分(去皮，熬，研如脂)上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。【重点难点提示】肺痈脓成重证而正气能支的证治。【知识点精析】本条与桔梗汤证同,方即《伤寒论·太阳病》篇三物白散。桔梗汤治肺痈轻症，本方治肺痈重证。方中桔梗宣肺排脓，贝母清热化痰散结，巴豆泻下脓液秽浊，以毒攻毒。适用于肺痈已成而正气能支者。用量要少，以三厘至五厘为度。咳嗽上气一、辨证及预后[原文]上气，