2010年执业医师实践综合第20讲讲义

临床执业医师实践综合精讲班第20讲讲义诊断思路三、诊断思路1．病史采集要点（1）针对于颈部肿块的询问：①颈部肿块发现的时间以及肿块增大的速度：迅速增大的肿块或结节要考虑良性病变发生恶变的可能或有结节内出血。②发病的年龄和性别：女性较男性更易出现各种甲状腺疾病，儿童与青少年的甲状腺结节癌变可能占50%以上，而成人为10%左右。（2）伴随症状：①是否伴有局部疼痛：痛性甲状腺肿见于急性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎，当癌肿侵犯或压迫神经也引起疼痛。②是否有发热：甲状腺肿瓣发热见于感染性疾病如化脓性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎等。③是否有高代谢症状群如消瘦、多汗、怕热、心悸、情绪激动、多事、易饿等。④伴有低代谢症状群如情绪低落、懒言少动、畏寒、便秘、体重增加、嗜睡等。（3）个人史和家族史：是否来自于缺碘地区，是否受过放射线的照射，有无家族相关病史。2．体格检查要点（1）甲状腺的检查：确定颈前肿块的部位、形态、与吞咽的关系，可以明确是否为甲状腺肿大。要了解甲状腺肿大的程度、质地、性质、有无压痛及结节（了解结节是单个还是多发，实质性还是囊性），有无血管杂音，以及周围的淋巴结是否肿大。①弥漫性肿大：多为对称性，质地均匀、柔软。Graves病除弥漫性肿大外，在甲状腺上下极可触及语颤，闻及血管杂音。炎症者可有压痛、质地坚韧、腺体上缩。②结节性肿大：直径小于5mm的结节的不易触及。单发结节者为甲状腺一侧叶肿大，界限明显，质地较硬，考虑甲状腺腺瘤、癌肿、囊肿或钙化。多发结节者，考虑结节性甲状腺肿。③异位甲状腺，少见。原甲状腺位置无甲状腺，可在舌骨上下触及，也可位于胸骨后纵隔内，需影像学检查才能探及。④颈淋巴结：炎症可伴随有淋巴结反应性增生，甲状腺癌尤其是乳头癌可发生淋巴结转移而出现肿大被触及。（2）一般检查①脉搏、心脏：甲亢时心率增快，常在100次/分以上，有的可以出现房颤，重者可致心力衰竭。②体型、皮肤：体型呆小、智力低下考虑克汀病；消瘦、皮肤潮湿多汗者考虑甲亢，如伴有胫前粘液水肿、考虑Graves病；皮肤干燥、水肿、面色苍白考虑甲减。眼征：25~50%的Graves病患者可发生单纯性突眼与/或浸润性突眼，浸润性突眼的突眼度超过18mm，有眼部异物感、畏光、眼痛、眼球闭合不全、角膜外露等。3．实验室检查（1）甲状腺功能检查包括TT3、TT4、FT3、FT4和TSH。T3和T4高于正常为甲状腺功能亢进，低于正常值为甲状腺功能减退。TSH升高反应甲状腺功能不足，它的改变发生在T3、T4变化之前，可监测出亚临床甲状腺功能异常。（2）血清自身抗体：①TSH受体抗体见于Graves病；②甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）见于桥本病。（3）甲状腺碘摄取率：用于了解甲状腺结节的功能状态，已逐渐被ECT取代。攝碘率升高的结节见于高功能甲状腺腺瘤，攝碘率降低见于甲状腺癌、亚急性甲状腺炎等。（4）甲状腺B超或CT甲状腺肿大与结节的B超图像鉴别病种结节边缘包膜结节内回声结节内血流囊性变（囊肿、出血）整齐、光滑、壁厚无回声无单纯性甲肿弥漫性、腺体边界清低回声腺内血流正常结节性甲肿多发、边不清、包膜不完整低回声、不均匀血管粗大、点状血流甲状腺炎（慢性、亚急性）无结节或多结节、结节包膜、边不清不均匀回声低速血流腺瘤多单发、周围有声晕强回声或低回声环状动、静血流腺癌多单发、边不规则、包膜不整或无、无晕圈低回声、不均匀、砂粒样钙化血流丰富、边无血流（5）甲状腺穿刺：甲状腺穿刺细胞学检查是一种简便、易行、准确性高的甲状腺的形态学检查，敏感性、特异性均在85%以上，对诊断桥本病和甲状腺肿瘤良恶性甚为可靠。术中及术后的病理学检查对于诊断、治疗和预后都很有意义。（6）其他：降钙素升高见于甲状腺髓样癌，T3抑制试验用于甲亢诊断困难的患者，基础代谢率测定、TRH兴奋试验、血清反T3测定在少数情况下酌情使用。4．诊断流程常见病和多发病四、常见病和多发病1．甲状腺功能亢进症由于甲状腺激素分泌过多，引起机体代谢和神经兴奋性过高的病症。多数患者甲状腺呈弥漫型肿大，少数可呈结节型肿大。在甲状腺肿大处常可听到血管杂音，并触及震颤。可有性情急躁、心悸、多汗、怕热、食欲亢进、消瘦无力、大便次数增多、手颤等。Graves病患者可有突眼、胫前粘液水肿的特征型表现。甲状腺攝碘率增高，血清T3、T4升高。2．甲状腺炎较多见的有亚急性甲状腺炎和慢性淋巴性甲状腺炎。①亚急性甲状腺炎多见于女性，多在上呼吸道感染后发病。表现为甲状腺部位疼痛，伴有发热、乏力、心悸、神经过敏等症状。甲状腺可出现一侧肿大，质地中等，常有明显压痛，数日或数周消失，而后又可在另一侧发病。血沉增快，血清T3、T4升高而甲状腺攝碘率降低。②慢性淋巴细胞性甲状腺炎即桥本病，多见于中年妇女及儿童。起病缓慢，表现为甲状腺弥漫性肿大，对称、质地坚硬，有弹性如橡皮，无压痛。早期患者代谢率正常，但亦可出现代谢亢进的症状。随着病情的发展，甲状腺储备功能降低，可逐渐出现甲状腺功能减退的表现。大多数病人血清T3、T4、TSH正常，TgAb及TPOAb滴度升高，ECT表现为冷结节。3．甲状腺肿可分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿，后者多发生于青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期。甲状腺呈弥漫性或多结节性肿大，以女性多见，通常病人既无甲亢也无甲减。根据甲状腺肿大的特点，可分为弥漫型、结节型和混合型。弥漫型甲状腺光滑，有韧性感，均匀肿大，属于早期表现；结节型为晚期表现，有一个或多个结节，缺碘时间较长；混合型为弥漫型肿大的甲状腺中存在一个或多个结节。有的由于巨大的包块压迫血管，可出现颈部血管杂音。血清T3、T4基本正常，T3/T4比值常升高，以维持甲状腺功能；攝碘率一般正常，部分有攝碘率增加；血清TSH浓度正常。4．甲状腺肿瘤①甲状腺腺瘤生长缓慢，可多年不出现症状。主要表现为颈部包块，常为患者或他人偶然发现，多为单个，亦可为多个，成圆形或椭圆形，质地较周围组织韧，无压痛。扫描时常呈“温结节”，高功能腺瘤则为“热结节”。②甲状腺癌早期常无自觉症状，仅发现有颈部包块，逐渐长大。至后期，可出现局部压迫症状，可有吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难，可转移至局部淋巴结或肺、骨骼等处。甲状腺功能一般正常。包块常不对称，早期随吞咽上下移动，如已侵入气管或邻近组织则固定不动，包块质地坚硬，但有时肿瘤生长迅速，质地柔软。习题：女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次/分，BP120/60mmHg，无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心率不齐。1．初步诊断最可能的是：（甲状腺肿继发甲亢）A.原发性甲亢B.单纯性甲状腺肿C.继发性甲亢D.桥本甲状腺炎E.亚急性甲状腺炎答案：C2．确诊主要依据：A.颈部CTB.血T3、T4值C.甲状腺B超D.颈部X线检查E.MRI答案：B3.最佳的治疗方法是：A.内科药物治疗B.甲状腺大部切除术C.甲状腺全切术D.同位素治疗E.外放射治疗答案：B肝大第二十四节肝大一、概述正常人叩诊时肝脏上界在右锁骨中线第5至第6肋间隙，而其下缘在肋下通常不能触及（腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋下触及，但在1~2cm内）。在剑下，肝下缘一般在3cm以内，不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。若超过上述标准则称为肝大。二、病因、发病机制和临床表现1．感染病毒、立克次体、细菌、真菌、寄生虫等均可侵犯肝脏而引起肝大，以肝炎病毒感染、肝脓肿引起的肝大最为常见。其原因主要与感染引起肝脏充血、水肿、炎性细胞浸润有关。2．肝硬化早期可有肝大，失代偿期的肝脏可大可小。肝大为毒物或药物直接损害或干扰代谢过程引起肝损伤所致。3．中毒性或药物性肝炎多种化学物质及药物可导致肝大。肝大为毒物或药物直接损害或干扰代谢过程引起肝损伤所致。4．淤血性肝大见于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、下腔静脉或肝静脉阻塞等，肝脏因淤血而肿大。5．肿瘤与肝囊肿常见于原发或继发性肝癌、肝囊肿，肝脏可因肿瘤细胞生长、肝囊性扩张而肿大。诊断思路三、诊断思路1．病史采集要点（1）有无输血史、病毒肝炎接触史，有无长期饮酒及服用损肝药物病史，有无生活于血吸虫病、棘球蚴病、疟疾、黑热病疫区史，有无生食鱼蟹。（2）有无阿米巴病、钩端螺旋体病、结核病病史及慢性心衰病史。（3）有无发热、乏力、皮肤粘膜黄染及出血、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹泻、便血、肝区疼痛及神经系统症状等。有发热的病人提示存在感染，病毒性肝炎为低热；细菌性感染为高热，且常伴有寒战；肝结核则为长期低热。有黄疸的见于溶血性、肝细胞性或胆汁淤积性黄疸。肝内胆汁淤积性黄疸常因肝细胞淤胆而致肝肿大。（4）有无近期体重明显消瘦或肥胖，饮食，尿液的性状及尿量，粪便的颜色等。2．体格检查要点（1）一般情况及淋巴结检查：体温，皮肤及粘膜有无苍白、黄染、出血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴结有无肿大。（2）胸部及心肺检查：有无肺气肿、胸腔积液等体征。（3）腹部查体：肝脏大小、质地、表面和边缘状态、压痛、扣痛、搏动、震颤及有无肝区摩擦感。肝触痛及扣痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化脓性胆管炎时较明显；肝脓肿时常有明确的局限性压痛；肝海绵状血管瘤时可听到血管杂音。有无腹壁静脉曲张、脾大、腹腔积液等。（3）肝脾同时肿大的疾病见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、布氏杆菌病、肝硬化、疟疾、黑热病、血吸虫病、白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、全身淀粉样变等。3．辅助检查（1）血液学检测：红细胞和血红蛋白的测定，白细胞计数和分类，网织红细胞，血小板等。（2）肝功能检测：包括转氨酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素代谢、出血和止血指标、血脂、Ⅲ型胶原氨基末端肽。特别对药物性肝损害、病毒性肝炎及肝浸润性损害的诊断与鉴别诊断意义更大。（3）病毒性肝炎标志物检测：甲肝抗原、抗体和RNA测定；乙肝抗原抗体（两对半）及HBVDNA测定；丙型肝炎病毒抗体和HCVRNA测定，戊型肝炎病毒标志物测定等。（4）免疫学检查：IgG升高可见于自身免疫性肝病、淋巴瘤等；ANA阳性可见于自身免疫性肝病等；AMA抗体阳性见于原发性胆汁性肝硬化患者。（5）肿瘤标志物检测：AFP升高，＞300ug/L见于原发性肝癌，CEA升高见于结肠癌。（6）腹部B超检查：对于诊断肝囊肿、肝脓肿以及胆道系统疾病的诊断价值高。（7）腹部CT检查：可显示肝癌病变的范围、大小、部位以及有无门静脉癌栓等。增强扫描有助于肝癌及肝血管瘤等病变的诊断。（8）肝穿刺活检：适用于原因不明的肝大。（9）淋巴结活检、内镜检查、心电图、超声心动图、骨髓细胞学检查可选择进行。常见病和多发病四、常见病和多发病1．病毒性肝炎急慢性病毒性肝炎是肝大最常见的原因。除了发热、疲倦、消化道症状以外，体检有肝大、质软、触痛无结节，伴有或不伴有皮肤粘膜黄染，血生化检查转氨酶升高，病毒标志物检查阳性。2．肝癌原发性肝癌多发生于肝硬化基础之上，40～49岁男性多见，可出现右季肋部疼痛、进行性肿大和消瘦，肝脏质地硬、表面呈结节状，大多数AFP高于300ug/L，B超、CT等有助于诊断。继发性肝癌其原发灶多在胃肠道和生殖系统，其特点为肝大明显而症状和肝功能损害的实验室指标改变并不突出。3．肝脓肿阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显的全身中毒症状，临床表现为肝区疼痛、叩痛明显。X线提示膈肌抬高，活动受限。B超、CT有助于诊断。4．右心衰竭各种原因引起的右心衰竭或全心衰竭可出现肝脏淤血而肿大。患者常诉右上腹胀满感，肝脏多呈弥漫性肿大、有轻压痛，长时间淤血肝脏质地可变硬。同时可有紫绀、颈静脉怒张、肝－颈静脉回流征阳性，肝脏各生化指标正常。超声心动图可对心脏疾病及其功能进行评估。习题：1．男，55岁。寒战，高热一周，伴右上腹胀痛，无胆绞痛史。查体：T39Cº，P100次/分。BP129/80mmHg。巩膜无黄染，右季肋部隆起，肝脏肿大、质中、触痛，上腹部肌紧张。血白细胞20*109/L,核左移，AFP阴性。首先应考虑的诊断是：A.急性化脓性胆囊炎B.阿米巴性肝脓肿C.原发性肝癌D.急性细菌性肝脓肿E.膈下脓肿答案：D2.男性