2010年执业医师实践综合第3讲讲义

临床执业医师实践综合精讲班第3讲讲义概述第二节胸痛一、概述胸痛是胸部的疼痛感，是门急诊经常遇到的症状。胸痛可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。由于胸痛经常突然发作，可能危及生命，最常见的胸痛是心脏病引起的胸痛，因此对胸痛的病因的认识非常重要。大部分非心源性胸痛来自于壁层胸膜或胸壁。肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。警惕四类可能危及生命的胸痛：心肌梗塞、张力性气胸、大面积肺栓塞以及主动脉夹层。二、常见病因、发生机制和临床特点（一）胸痛的病因包括：心血管疾病：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心肌心包炎、瓣膜病等；呼吸系统疾病：气管炎、肺炎、胸膜炎、脓胸、气胸、肺癌等；皮肤肌肉骨骼病变：带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、肋骨骨折、肋间肌肉损伤等；纵隔内其它器官或脏器病变，脊柱病变：食管炎、主动脉瘤破裂、肺栓塞等。（二）根据疼痛的部位可以将胸痛分为以下三类：1.胸壁痛引起胸壁疼痛的原因包括皮肤，胸壁软组织，肋骨及肋软骨，以及神经病变。其特点在于咳嗽以及躯体运动可以明显加重疼痛，疼痛持续存在，部位较局限，定位准确，按压疼痛部位可使疼痛加剧。带状疱疹的疼痛特点为“烧灼样”感，沿肋间神经走形部位分布，可以累及一个到多个肋间，不超过前胸正中线。乳房疾病引起的疼痛多为胀痛或针刺痛，注意有无乳房肿块、分泌物、周期性变化等。肋间肌肉损伤可由于剧烈咳嗽、外伤等引起。肋骨骨折主要见于外伤，少数由长期剧烈咳嗽引起。肋软骨炎好发于2、3、4肋软骨，局部可以出现肿胀或包块，有压痛。肋间神经炎主要为表浅的刀割样疼痛，疼痛病变区域可有感觉过敏或麻木。根性痛是由于神经后根受压和炎症刺激引起的。为剧痛或钝痛，因为活动或咳嗽加重。见于椎间盘突出、强制性脊柱炎、脊椎肿瘤和脊髓的炎性或恶性疾病。2.胸膜性胸痛其特点是疼痛与呼吸有关，为锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时缓解。胸膜性胸痛常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸、以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎，肺栓塞和恶性肿瘤等。牵涉痛在病变累及膈胸膜时可以出现，膈肌中央部位的疼痛可以放射到颈肩部，膈肌外周部位的疼痛可以放射到下胸部、腰部和上腹部。3.纵隔性胸痛纵隔脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位的病变都可以引起胸痛。纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂及后背。心绞痛以及心肌梗塞是胸痛的常见原因，也是最重要、最需引起重视的疾病。心脏引起的胸痛还可见于心肌炎，心包炎。血管疾病引起的胸痛可见于肺栓塞、主动脉夹层。可能危及生命，要时刻警惕。气管可以引起胸痛，可见于哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张。为痉挛样疼痛，多由于剧烈咳嗽刺激气管黏膜上的神经末梢引起。食管疾病引起的疼痛多与返流性食管炎有关，为“烧灼样”疼痛，与进食有关。可伴有反酸、嗳气等消化道症状。食道贲门黏膜撕裂与剧烈呕吐有关。慢性食道疾病引起的疼痛需考虑肿瘤以及食道动力性疾病。4.其他胸痛良性胸痛多发生于左侧胸部，常于休息或轻度活动，或情绪激动时发生，为锐痛，持续30秒至5分钟不等，常伴有呼吸困难和高通气。心脏神经官能症表现为短暂的（几秒钟）刺痛或持久的（几小时）隐痛，患者喜欢不时的大吸一口气或叹息性呼吸。多伴有心悸、疲乏及神经衰弱等症状。诊断思路四、诊断思路1.病史采集（1）针对胸痛的问诊胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布；性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射；缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。（3）就诊情况、既往史、家族史。2.体格检查（1）生命体征：T、HR、RR、Bp，怀疑主动脉夹层需要检查不同肢体的血压。（2）口唇、黏膜、皮肤：发绀考虑心肺疾病导致的严重缺氧；皮肤局部红肿热痛考虑皮肤及皮下组织炎症。（3）肺部异常体征：一侧呼吸运动受限考虑胸部外伤、胸膜炎；一侧胸廓饱满考虑气胸、胸腔积液；肺内有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等。（4）心脏异常体征：心包炎可有心界扩大、心音遥远、心包摩擦音；瓣膜病可闻及瓣膜杂音；主动脉夹层累及主动脉瓣可闻及瓣膜杂音。3.辅助检查（1）血常规：WBC增高见于炎症，是否有贫血，出血等。（2）胸部X线：发现肺部疾患，可以粗略估计有无心脏、纵隔疾患。如有疑问，进一步行CT检查。（3）ECG：胸痛患者，特别是中老年人，在条件允许的情况下，建议行ECG检查。（4）其它有针对性的辅助检查包括：D-Dimer，心肌酶、TnT，血气，内镜，肺通气血流扫描、胸膜腔穿刺、冠脉造影等。五、诊断流程六、常见病和多发病1.肺炎患侧胸骨内部疼痛，可放射到肩部或腹部。有高热、伴有畏寒、寒战，咳嗽，可出现血痰或铁锈色痰。体检在肺部实变期有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。实验室检查主要阳性发现有白细胞、中性粒细胞计数升高；X线可见实变肺叶或斑片、浸润影。2.胸膜炎患侧疼痛，为针刺痒或刀割样疼痛，吸气加重。患侧胸部呼吸运动受限，胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感，可闻及胸膜摩擦音或湿罗音。X线可见肋膈角变钝。可进行诊断性穿刺。气胸3.气胸患侧胸痛，呈针刺样或刀割样疼痛，伴有不同程度的呼吸困难、胸闷。张力性气胸患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状。当肺压缩面积30%时，体检发现患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失等。张力性气胸时可有纵隔、气管向健侧移位。X线为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。典型的气胸X线征象为肺脏有一弧形、外凸的阴影，其内为压缩的肺组织，其外为无肺纹的气体。4.肺癌肿瘤位于胸膜附近时，可表现为胸部隐痛、钝痛，随呼吸、咳嗽加重。侵犯肋骨、脊柱时，疼痛持续而明显。肩部或胸背部持续性疼痛，常提示上肺叶内侧近纵隔处有肺癌外侵可能。其他症状如咳嗽、咯血、喘鸣、气急、发热、呼吸困难等。胸部X线、CT可见到肺内占位病变。5.肺栓塞多见于长期卧床者、老年人及有下肢或骨盆的深静脉血栓患者。患者突然出现呼吸困难，有窒息感，剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴有大汗淋漓，甚至昏厥，咳嗽、咯血或血痰，少数患者可伴有发热。查体肺部可有实变体征或罗音以及肺动脉高压体征。D-Dimer升高，FDP升高；血气分析PO2降低，PA-aO2梯度增加，PCO2多正常。胸部螺旋CT，肺通气血流扫描有助于诊断。6.心绞痛胸痛位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，手掌大小范围的压迫、发闷或紧缩感。常放射至左肩、左臂内侧达无名指、小指，或颈部、咽喉、下颌部。疼痛出现后常逐步加重，一般可由于停止活动或舌下含服硝酸甘油后，3到5分钟缓解。心电图在发病期可有典型ST段压低的改变。7.心肌梗塞胸痛是最先出现的症状，多发生于清晨。疼痛发生部位和性质类似于心绞痛，但多无明显诱因，疼痛程度较重，持续时间长，可达数小时至数天，休息和服用硝酸甘油不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧或有频死感。可伴有全身症状如发热、心动过速、胃肠道症状、心律失常甚至低血压、休克、心力衰竭。心电图呈现典型的ST段弓背向上的抬高，呈“红旗飘飘”的表现，伴有T波导致，Q波等。心肌梗塞的诊断要结合胸痛症状、心电图和心肌酶的变化来确定。8.急性心包炎为持续而剧烈的心前区疼痛，为锐痛，卧位、深吸气、咳嗽时加重，前倾位时减轻。疼痛的性质和部位是易变的。早期有心包摩擦音。伴有发热、心悸等其它症状。心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。心肌酶学通常正常，超声心动图、X线、心包穿刺可协助诊断。9.食管癌胸骨后或肩背部等区域间歇性或持续性疼痛，疼痛与下咽有关，为钝痛、烧灼痛甚至撕裂痛。食管下段或贲门部肿瘤引起的疼痛可以发生在上腹部。行内镜检查，必要时活检。10.胸部外伤有明显的外伤史，受伤处疼痛，并有压痛，呼吸、咳嗽加剧。根据损伤部位、性质、轻重体征不同。胸部X线检查可以判定有无肋骨骨折、气胸、血气胸、心包积液。诊断性穿刺是简便而又可靠的诊断方法。习题：1.一位68岁男性患者因“胸痛半小时”来到急诊就诊。患者今早无明显诱因突然出现心前区闷痛，压迫感，向左肩放射，休息有所减轻。昨日也有一次类似发作。既往高血压病10年，服用倍他乐克控制。体检BP160/90mmHg，心率60次/分。ECG见图。考虑诊断：A．急性心肌梗塞B．稳定型心绞痛C．不稳定型心绞痛D．反流性食管炎E．心包炎2.60岁女性因“胸痛3小时”来诊。ECG如下考虑诊断：A.不稳定心绞痛B.急性心肌梗塞C.急性心包炎D.肺栓塞3.20岁男性因“呼吸困难半小时”来诊，伴有大汗、心悸。胸片如图考虑诊断：A.右侧肺炎B.左侧肺栓塞C.左侧气胸D.右侧肺不张4.男性，30岁，因“右侧胸痛伴发热”来诊，T38.8℃，查体右下肺叩诊浊音，呼吸音低，右下后背部可闻及支气管呼吸音，考虑诊断：A．右侧胸膜炎B．右侧肺叶实变C．右下肺不张D．右下肺癌