喘-证

喘证【概述】•一、定义•喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。•二、文献摘要•1、临床表现：•《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张”。•2、病因病机：•《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”•3、辨证纲领：•明代张景岳《景岳全书·喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”•4、治疗原则：•林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”•三、讨论范围••喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。••肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、•肺源性心脏病、肺结核、矽肺•发生呼吸•心源性哮喘困难者•癔病等【病因病机】•一、病因•喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。•外感：1.外邪侵袭•内伤：2.饮食不当•3.情志所伤•4.劳欲久病•二、病机（以示意图表示）•风寒•外感•风热邪壅肺气、宣降不利实••饮食——痰浊内情志——肝气气机升降失常——喘伤久病肺不主气出纳虚劳欲肾不纳气失常•心阳衰竭……………………喘脱三、病因病机小结•（一）、病位及涉及脏腑：•喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心．•（二）、病性•喘证的病理性质有虚实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、肾两脏．•（三）、病机关键•实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常．•（四）、病势（疾病演变及走势）•（五）、预后【诊查要点】•一、诊断依据•临床特征以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬•肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀•为特征。•病史多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸•等病史。•诱发因素每遇外感及劳累而诱发。二、病症鉴别•气短•喘证•哮病三、相关检查•1.查体：•2.胸部x片及CT检查，心电图检查：•3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测定等检查。发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性哕音或哮鸣音。三、相关检查•1.查体：•2.胸部x片及CT检查，心电图检查：•3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测定等检查。可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。【辨证论治】一、辨证要点1.喘证的辨证首当分清虚实：实喘虚喘呼吸吸深长有余，呼出为快，呼吸短促难续，深吸为快，气粗声高，气怯声低，咳嗽伴有痰鸣咳嗽，少有痰鸣咳嗽，脉象脉数有力，脉象微弱或浮大中空病势病势多急；病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚2.实喘又当辨外感内伤：•外感：起病急，病程短，多有表证；•内伤：病程久，反复发作，无表证。3.虚喘应辨病变脏器：•肺虚肾虚心气、心阳衰弱劳作后气短静息时亦有气喘，喘息持续不已；不足以息，动则更甚；喘息较轻；常伴有面色咣白，伴有面色苍白，伴有紫绀，心悸，自汗，易感冒；颧红，怕冷，心悸，结代。腰酸膝软；二、治疗原则•实喘治肺，以祛邪利气为主。•虚喘以培补摄纳为主。•虚实夹杂，寒热互见者三、证治分类实喘喘证虚喘风寒壅肺证表寒肺热证痰热郁肺证痰浊阻肺证肺气郁痹证肺气虚耗证肾虚不纳证正虚喘脱证•实喘：（一）、风寒壅肺证1、证候：2、证机概要：3、治法：4、代表方：（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，（兼）常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，（舌脉）苔薄白而滑，脉浮紧。风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣宣肺散寒麻黄汤合华盖散加减（二）、表寒肺热证•1、证候：•2、病机概要：•3、治法：•4、代表方：（主）喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，（兼）伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，（舌脉）苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆解表清里，化痰平喘麻杏石甘汤加减（三）、痰热郁肺证•1、证候：•2、病机概要：••3、治法：•4、代表方：（主）喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，（兼）伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，（舌脉）舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃清热化痰，宣肺平喘桑白皮汤加减（四）、痰浊阻肺证•1、证候：•2、病机概要：•3、治法：•4、代表方：（主）喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，（兼）兼有呕恶，食少，口粘不渴，（舌脉）舌苔白腻，脉象滑或濡。中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降祛痰降逆，宣肺平喘二陈汤合三子养亲汤加减（五）、肺气郁痹证•1、证候：•2、病机概要：•3、治法：•4、代表方：（主）发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。（兼）平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。（舌脉）苔薄，脉弦。（诱因）每遇情志刺激而诱发。肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降开郁降气平喘五磨饮子加减虚喘：•（一）、肺气虚耗证•1、证候：•2、病机概要：•3、治法：•4、代表方：（主）喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，或见咳呛，痰少质黏，（兼）自汗畏风，或烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，（舌脉）舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃补肺益气养阴生脉散合补肺汤加减（二）、肾虚不纳证•1、证候：•2、病机概要：•3、治法：•4、代表方：（主）喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，（兼）形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，（舌脉）舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或舌红少津，脉细数。肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳补肾纳气金匮肾气丸合参蛤散加减（三）、正虚喘脱证•1、证候：•2、病机概要：•3、治法：•4、代表方：（主）喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，（兼）心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，（舌脉）脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。肺气欲绝，心肾阳衰扶阳固脱，镇摄肾气参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉喘证辨证论治简表证实喘虚喘型风寒壅表寒肺痰热郁痰浊阻肺气郁肺气虚肾虚不正虚喘肺证热证肺证肺证痹证耗证纳证脱证证机主呼吸症痰兼症舌脉治法主方【预防调护】一、预防二、调护【结语】•临床特征：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。•病因：病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。•病机：病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。•辨证：辨证治疗以虚实为纲。•治则与治法：实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。喘证复习题举例一.选择题:1.喘证的严重阶段,其病变脏腑有A.心肺B.肺肾C.肺脾肾D.肺肝肾E.心肺肾.２.一患者喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑．此属下列何型何证？A.风寒壅肺型喘证B.痰热郁肺型喘证C.痰浊阻肺型喘证D.痰浊壅肺型咳嗽E.寒哮.３.喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便频数，苔腻，脉沉细．辨证应属A.表寒里热B.寒热夹杂C.肺肾两虚D.上实下虚E.脾肾俱虚.二.简答题：喘脱有何主要症状？三.论述题：１.为什么说喘证的发病机理主要在肺和肾？２.试述喘证怎样影响到心.谢谢轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；喘证的症状轻重不一严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。作为一个症状，喘可以出现在许多急、慢性疾病过程中，当喘成为这些疾病某一阶段的主证时，即称作喘证。•外闭皮毛，内遏肺气•外感风寒或表邪未解，内已化热或肺热素盛，寒邪外束肺失宣降，外邪侵袭气逆作喘•风热外袭，内犯于肺，肺气壅实,•外感风热•热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气•过食生冷、肥甘脾运失健，水谷不归正饮食不当化，反而聚湿生痰或因嗜酒伤中痰浊上干，壅阻肺气如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候，若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，肺失宣降则痰火交阻于肺，痰壅火迫气逆作喘若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利情志所伤升多降少，气逆而喘或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚气失所主，肺虚则少气而喘中气虚弱，肺气失于充养久病而气阴亏耗，不能下荫于肾，肾不纳气，劳欲久病肾元亏虚上出于肺，出多人少，或劳欲伤肾，精气内夺，逆气上奔为喘肾之真元伤损，根本不固若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。•Ⅰ.因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。•Ⅱ.肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。•Ⅲ.如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足而为喘。•Ⅳ.或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。•实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利；•虚喘责之肺、肾两脏：因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。•Ⅰ.实喘病久伤正，由肺及肾；••Ⅱ.虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。•Ⅲ.喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。•因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。•故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。•喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。•Ⅰ.实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；•Ⅱ.虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。对待虚喘应持之以恒地调治。•Ⅲ.若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数者，虚喘见足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎重处理。•喘证气短两者同为呼吸异常，•联系气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短•进一步加重，亦可呈虚喘表现。•喘证呼吸困难，短气亦即少气，•区别张口抬肩，摇身撷肚，主要表现呼吸浅促•实证气粗声高，或短气不足以息，似喘•虚证气弱声低；而无声亦不抬肩撷肚。•哮病喘病•相同：都有呼吸急促、困难的表现•不同：哮必兼喘喘未必兼哮•哮指声响言，喘指气息言，•喉中哮鸣有声。为呼吸气促困难。•是一种反复发作的是多种肺系急慢性•独立性疾病疾病的一个症状•实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。•虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。•至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。•平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之晶，以免助湿生痰动火。•1.应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发。•2.忌烟酒，饮食清淡而富有营养。•3.远房事，调情志。•4.加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，