肝脏肿瘤(原创-史上最全)

2020/1/151肝脏肿瘤冯文磊肿瘤治疗及应用基础研究导师吴向未教授2020/1/152内容1肝脏基础2原发性肝癌3转移性肝癌4良性肿瘤2020/1/153肝脏的大体解剖肝脏是人体内最大的脏器,重1200克-1500克,左右径约25CM、前后径15CM、上下径6CM。肝脏为不规则的楔形器官，分膈、脏两面四套管道动脉静脉胆道淋巴道两套系统肝静脉和Glisson系统（肝门V肝A肝管）肝A和门静脉双重血供2020/1/1542020/1/156第一肝门第一肝门包括：肝脏的横沟和肝蒂。横沟的裂隙深而窄，长2CM-7CM，宽0.4-4.1CM，深1CM-2.6CM，被方叶的后缘覆盖。肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包裹于肝十二指肠韧带的右侧，构成肝蒂。肝蒂的下段：胆总管位于右前方、肝动脉位于左前方、门静脉位于后方稍偏左，形成倒品字形。在肝蒂上段，前方为左右肝管、中间为左右肝动脉、后方为左右门静脉，形成前中后结构。就各管左右分支交汇点而言，肝动脉分叉点最低，门静脉居中，肝管最高。2020/1/157第二肝门位于肝脏的膈面顶部，是肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处，多被肝组织覆盖，不易直接见到肝静脉主干。肝静脉主干在肝实质内的范围约为距肝上下腔静脉2CM的范围内。1、肝右静脉直径1cm-2.5cm，大多单独汇入下腔静脉右壁，有时为两支或三支分别汇入下腔静脉。2、肝左静脉由上下两支汇合而成入下腔静脉左壁。约40%的肝左、中静脉共干汇入下腔静脉，汇合点在镰状韧带的膈面附着点的直接延长线或略偏右侧，距肝表面的深度约0.5-1cm，会合后干静脉长约1CM。3、肝中静脉由左右两支组成，右支短粗，多单独开口于下腔静脉的左前壁。4、肝浅静脉包括左后和右后上缘支，走行于左右冠状韧带内，汇入肝左右静脉，亦可直接汇入下腔静脉。2020/1/158第三肝门第三肝门是指4-5支肝短静脉分别汇入下腔静脉前壁及两侧。主要汇集尾叶和右后叶的静脉血流2020/1/159肝脏的淋巴引流和神经分布1、淋巴引流分深浅两层。浅淋巴管位于肝被膜的深面，形成淋巴管网，与深淋巴管相通。浅淋巴引流至：①肝左叶淋巴引流经贲门淋巴结注入胃上和胃胰淋巴结或直接注入腹腔淋巴结；②肝右叶、方叶和尾状叶淋巴引流至肝门区后入腹腔淋巴结；③肝左右叶膈面即镰状韧带附近及冠状韧带、三角韧带内的淋巴引流至膈淋巴结后汇入胸骨和纵隔前后淋巴结；④肝左右叶外侧部淋巴引流腰至淋巴结。深淋巴引流：一部分沿肝静脉至膈淋巴结；一部分沿门静脉至肝门部淋巴结。2、神经分布主要由左右迷走神经，腹腔神经丛，右膈神经的部分纤维参与肝神经分布。2020/1/1510Couinand分段Couinand分段以肝中静脉将肝脏分为左右两叶，以肝左静脉将左半肝分为左肝内、外侧段；肝右静脉分分右叶为右肝前、后段；这四个段又以门静脉左右支主干的横线分为上下段。2020/1/15112020/1/1512肝脏生理1维持血糖水平相对稳定重要器官调节糖原合成与分解糖异生途径2在脂类代谢占中心地位消化吸收分解合成运输3蛋白质合成及代谢均非常活跃γ-球蛋白支链氨基酸除外4参与多种维生素和辅酶代谢脂溶性ADEK吸收维生素转化5参与多种激素灭活雌激素醛固酮抗利尿激素2020/1/15136生物转化氧化解毒是最常见的解毒方式。结合解毒是体内最重要的解毒方式。对大部分非营养物质使其生物学活性降低或灭活并使水溶性极性增加，易于从胆汁尿液排出。但少部分相反，多环芳烃类如苯并芘经转化成为直接致癌物。环磷酰胺、百浪多息、水合氯醛、大黄转化才有活性。体现解毒与致毒双重特点。2020/1/15147分泌胆汁a乳化脂肪b胆盐抑菌内毒素产生c刺激肠蠕动d中和胃酸e胆汁酸维持胆固醇溶解状态抑制析出2020/1/1515原发性肝癌（primarylivercancar）是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。（一）流行病学1全球发病率呈逐年上升趋势每年新发60万，居第五位。2东亚东南亚东中南非高发30/10万以上，英美（阿拉斯加除外）北欧加澳低发5/10万以下。我国发病率病死率均居世界首位。3国内比较发病率3，死亡率2，每年11万死，占世界55%。男女9.3：140-60岁占90%.（吴孟超）。东南沿海温暖潮湿多雨，江苏启东广西扶绥两大高发中心。2020/1/1516（二）病因和发病机制1病毒性肝炎是我国最主要病因1/3有慢性肝炎史，流调HBsAg阳性率达90%。HBV是东亚（日本除外）和非洲主因。HCV和烟酒是西方和日本主因。2肝硬化我国主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生。合并发生率50%-90%.欧美酒精性肝硬化。2020/1/15172020/1/15183黄曲霉素大鼠动物实验可诱发。流调示AFB1污染分布图与高发区地理分布几乎一致，与病死率呈正相关且呈直线关系，有观点比HBV更密切。前瞻性观察研究亦如此。霉变花生、玉米含量最高。4环境因素流调示饮池塘水发病率高于河水井水。是独立危险因素。与蓝绿藻类毒素有关。土壤及作物缺乏微量元素硒钼或铜锌含量高可能有关。5遗传因素种族发病率不同。同一种族常有家族聚集现象，待证实。2020/1/15196寄生虫中华分支睾吸虫刺激胆管上皮增生，可致肝胆管细胞癌。7其他亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、烟酒、营养等皆是可疑因素。2020/1/1520（1）病理分型1大体形态分型a中国肝癌病理协作组①块状型5-10cm10cm巨快型。有单块、多块、融合块三个亚型。可有卫星结节。②结节型3-5cm有单、多、融合结节三亚型。③弥漫型结节较小弥漫④小癌型单结节3cm、相邻直径之和3cm.（三）（三）病理2020/1/15212020/1/15222020/1/15232020/1/1524b外科新分类①微小肝癌≦2cm②小＞2≤5③大＞5≤10④巨大＞102组织学分型①肝细胞型最多90%伴肝硬化86.5%细胞呈多角形核大，核仁明显，胞质丰富，癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。纤维板层样癌年轻人为多手术切除率高②胆管细胞型肝癌：７％多来自小胆管上皮2020/1/1525细胞呈立方或柱状，排列成腺体，此型女性中较多。纤维组织较多，血窦较少，所以发展较慢，病程较长。③混合型肝癌：此型最少见，约占总数的３％，部分组织形态似肝细胞，部分似胆管细胞，有些细胞呈过渡形态。2020/1/15262020/1/15272020/1/15282020/1/1529（2）转移①肝内转移肝内血行转移最早最常见。侵犯门静脉成癌栓，脱落致肝内多发转移②肝外转移a血行转移肺转移最常见骨肾上腺横隔腹膜胃肾脑脾纵膈依次。b淋巴转移首先见于肝门淋巴结亦见于腹主旁胰周锁骨上，胆管细胞癌居多。c种植转移偶尔种于腹膜引起腹水，卵巢。d直接侵犯邻近器官膈肾上腺结肠网膜。2020/1/1530（四）临床表现起病隐匿早期多无症状体征。早期即使有症状多来自肝炎及其肝硬化背景。有表现多已处中晚期。（1）症状1肝区疼痛首发最常见。呈持续或间歇钝刺胀痛肝包膜绷紧所致。右叶顶部累及膈肌疼痛可放射右肩背。右后生长可致右腰疼痛。坏死破裂出血可致腹膜刺激征等急腹症表现。2020/1/15312消化道症状常表现为胃纳减退、饭后上腹饱胀、甚或恶心、呕吐或腹泻。消化道症状常由肝脏病理性改变，致门静脉系统压力升高，消化道功能失调；或增大的肿瘤压迫或累及胃所致。3消瘦与乏力常出现于肝癌的中晚期。可能是肿瘤代谢产物引起机体生化代谢改变，加之进食减少所致。严重时出现恶病质。2020/1/15324发烧肝癌所致发热一般在37.5℃～38℃左右，偶可达39℃以上，呈不规则热型，多不伴寒战，午后发热较常见，有时也可见弛张型高热。发热可因肿瘤坏死或其代谢产物引起。5肝外转移灶症状。如肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。（2）体征肝肿大、上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征，晚期肝癌或有肝硬变背影者可同时有黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。1．肝肿大位于肝右叶上段肝癌表现为肝上界上移，2020/1/1533膈肌上抬固定、运动受限；右叶下段肝癌常可在右肋弓下角触及肿块；左叶肝癌常表现为剑突下肿块，或有上腹部隆起。肿大的肝脏质地一般较硬，若发生坏死液化或瘤内出血，则质地变软或有囊性感。2．腹水为晚期肝癌的体征。如由肝静脉或门静脉阻塞所引起，为高张力性腹水，表现为腹水增长迅速，腹部叩诊鼓音，满腹膨隆。由肝硬变引起者张力较低。有肝静脉或下腔静脉阻塞或低蛋白血症者，可伴有下肢水肿。2020/1/1534如系肝癌结节破裂合并腹水者常为血性，并伴腹部压痛。若由癌侵犯腹膜引起的为癌性腹水。在腹水量较多或右膈下肝癌时可有右侧胸水。3．黄疸表现为巩膜或/和皮肤黄染，为肝癌的晚期体征。多由于癌肿直接压迫或侵入肝内胆管、胆总管等，也可是肝细胞的损害所引起。4肝区血管杂音压迫肝内大血管或本身血管丰富所致2020/1/1535（3）旁癌综合征旁癌综合征，常见的是由肝癌组织本身制造和分泌某些引起机体异常代谢的异位激素所导致有：低血糖症（胰岛素样活性物质），红细胞增多症（EPO生成增多），高钙血症，高纤维蛋白原血症等。其他旁癌综合征尚有高脂血症、血小板增多症、皮肤卟啉病、高血糖症、男性女性化、高胆固醇血症等。2020/1/1536(4)并发症1肝性脑病占肝癌死亡原因的34.9%，通常为肝癌终未期的并发症，这是由于肝癌或同时合并的肝硬化导致肝实质的严重广泛破坏所致。损害肝脏有药物、出血、感染、电解质紊乱、大量利尿药的应用或放腹水等常为诱发肝性脑病因素。2020/1/15372消化道出血占肝癌死亡原因的15.1％。大多数因肝硬化或癌栓导致静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂而出血。病人常因出血性体克或诱发肝性脑病而死亡，此外晚期肝癌病人亦可因胃肠道粘膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等。2020/1/15383癌结节破裂出血原发性肝癌自发性破裂发生率为8%～14.5％，肝癌可因肿瘤发展、坏死软化而自行破裂，也可因外力、腹内压增高(如剧烈咳嗽，用力排便等)或在体检后发生破裂。当肝癌破裂后，病人有剧烈腹痛、腹胀、出冷汗，严重时可发生休克。肝癌小破裂而致的小量内出血，往往可被大网膜粘着而自行止血，3～5天后症状即能自行缓解。2020/1/15394继发感染长期消耗，免疫力下降。尤其是放化疗白细胞下降，易并发肺炎肠道感染真菌感染。2020/1/1540（五）诊断1临床表现凡有不明原因肝区不适或疼痛乏力食欲减退及体重减轻均应仔细检查。肝进行性肿大质地坚硬表面有结节隆起为最具价值体征，应提高警惕。2实验室检查1.血液生化检查肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶,AST或GOT）和谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT或GPT）、血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高,而白蛋白降低等肝功能异常,以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变2020/1/15412.肿瘤标志物检查血清AFP及其异质体是诊断肝癌的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物，国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。对于AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌。关键是同期进行影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位尚有30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。强调需要定期检测和动态观察。，并且要借助于影像学检查甚或B超导引下的穿刺活检等手段来明确诊断。2020/1/1542其他可用于HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶，包括γ-谷氨酰转肽酶（GGT）及其同工酶升高、α-L-岩藻苷酶(AFU)升高、异常凝血酶原（DCP）、高尔基体蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛缩酶同工酶A（ALD-A）和胎盘型谷胱甘肽S-转移酶（GST）等，还有异常凝血酶原（DCP）、铁蛋白(FT)和酸性铁蛋白(