10月业务学习经皮肾镜碎石取石术

经皮肾镜碎石取石术蒙城县第一人民医院泌尿外科业务学习2015年10月经皮肾镜手术相关的器械常用的器械包括超声或Ｘ线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。ＰＣＮＬ的手术适应证和禁忌症手术适应证（一）①肾结石;②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石;③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ处理);④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结石长径1.5ｃｍ;⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ＥＳＷＬ无效或输尿管镜手术失败;⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水;⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓;⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(ＵＰＪ)狭窄;⑨孤立肾合并结石梗阻;⑩移植肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上)。手术适应证（二）手术禁忌症①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术;②结石合并同侧肾肿瘤;③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者;⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立皮肾通道有困难者;⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4周才可以进行手术。★随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于ＭＰＣＮＬ经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出血的危险。★因此,手术适应证不断扩大,较传统ＰＣＮＬ适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。术前准备（一）▲常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。▲ＰＣＮＬ手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。▲控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素术前准备（二）影像学检查①Ｂ超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。②Ｘ线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(ＩＶＰ),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。③其他检查:ＩＶＰ不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行ＣＴ三维重建帮助定位。穿刺点和皮肾通道的设计（一）①完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内,重点考虑接近肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避开血管。③多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约30°～60°方向进针,从中盏后排肾盏入路。穿刺点和皮肾通道的设计（二）④皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结石清除受限制，可根据实际情况,一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。⑥常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将Ｆ5～Ｆ6输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂。手术及操作具体步骤ＰＣＮＬ,主要手术操作步骤简化为:①穿刺②沿导丝扩张为Ｆ14～Ｆ16的皮肾通道,留置相应的Peelaway鞘③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术穿刺超声、X线、CT引导后组肾盏口进针穿刺穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏，若为完全铸形结石或者需同时处理输尿管上段结石及UPJ狭窄，可以考虑经上盏穿刺。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。扩张操作注意以下几点:①由手术者操作,助手协助固定导丝和递送。②筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。③筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。④筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器有液体流出。或间歇Ｘ光透视监测,保证穿刺扩张准确。⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成经皮肾道。输尿管镜碎石取石从Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查,并对结石进行碎石取石。保持视野清晰整个手术过程必须保持视野清晰。细致检查应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察,输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈到达肾盏,还可以到达输尿管上段,便于仔细检查。碎石与取石☆根据术前的Ｘ线照片,确定结石的位置、大小,转动和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬激光腔内碎石。☆对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出;细小的碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗,从Peelaway塑料薄鞘中冲洗出来,结石清除后,顺行放置双Ｊ管。☆留置Ｆ14～Ｆ16的微创ＰＣＮ造瘘管或硅胶导管引流。对因角度太大,输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石,可用注射器加压冲出,如确不能冲出,不必强行取出,以后可配合ＥＳＷＬ处理。对损伤出血明显,全身情况不允许继续手术的,应及时终止手术,待二期ＰＣＮＬ取石。术前X片：左肾多发结石术后效果术前术后多通道ＭＰＣＮＬ治疗复杂性肾结石ＭＰＣＮＬ对复杂性肾结石,如鹿角形结石、铸型结石、多发性结石等,单一通道有时无法清除所有结石,或取石速度较慢,可以建立第二、第三条微创经皮肾通道,进行多通道碎石取石术。ＰＣＮＬ的并发症预防和处理ＰＣＮＬ并发症种类主要有:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。术中出血一般ＭＰＣＮＬ术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术.经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,出血一般可自行停止。待3～5ｄ后二期取石。肾集合系统穿孔和撕裂伤◆重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可小心操作,继续取石。术后置双Ｊ输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。◆如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,加强止血处理,待出血停止,5～7ｄ后再次手术。止血Kaye球囊术中寒颤、发抖★除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。★术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压。★出现颤抖,可推注地塞米松10～20ｍｇ。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖。邻近脏器损伤☆主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。☆尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。☆在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。☆术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症。扩张器的副反应邻近肾脏皮质的损伤尿外渗▲多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理,可自行吸收。▲大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双Ｊ管,可明显减少尿外渗发生。▲肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,一般宜在术后7～10ｄ拔管。▲术后Ｂ超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽液或置引流管。术后出血（一）▲轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致,适当的抗炎、止血处理可缓解。▲如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、难以凝固,可夹闭造瘘管压迫止血,静脉出血一般可止,切忌冲洗。★术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血,可在200～500ｍｌ以上,多发生于术后8～12ｄ,病人常有肾结石感染或开放手术史,本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块,冲洗膀胱。★如出血不能控制,应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞,可收到立竿见影的效果。术后出血（二）动静脉瘤形成：因手术损伤反复多次出血所致,可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞。肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：多为严重损伤ＵＰＪ的远期后果,除手术操作时应轻柔外,如术中发现ＵＰＪ损伤较严重,应置较大口径输尿管支架或两条双Ｊ管10～12周,以后还须定期复查,必要时3～6个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。