201.糖尿病神经病变

糖尿病性神经病变概述根据累及的神经系统：糖尿病周围神经病变糖尿病植物神经病变糖尿病性脊髓病糖尿病性脑病什么是周围神经病变？•周围神经是连接脑脊髓和效应器官组织的传导通路。•周围神经的组织结构：神经纤维+/-髓鞘。周围神经病是任何原因包括机械物理性的、毒物、化学性的、各种疾病性的因素，累及或损害周围神经结构，造成功能障碍。临床上出现肌肉萎缩、感觉障碍和植物神经功能紊乱。周围神经病变的定义（１）5定义（２）DefinitionofDPN糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”有关解剖生理神经系统的组成中枢神经与周围神经系统脊神经脑神经一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷走副神舌下全周围神经包括躯体神经自主神经躯体神经脊髓（前角、后角）神经根神经干神经股神经束神经周围神经神经根-神经干-神经股-神经束-神经臂丛神经C5、6上干C7中干C8、T1下干干前后股上、中、下干后股后束上、中干前股外侧束下干前股内侧束束支（神经）周围神经的神经组成神经神经束神经纤维外膜-束膜-内膜神经如同电缆神经-神经束-神经纤维神经结构神经纤维神经纤维轴突髓鞘Schwann细胞Ranvier（郎飞）结神经轴突与髓鞘神经纤维如同项链神经纤维神经纤维Schwann细胞与髓鞘周围神经的功能运动神经：传递脑的各种指令，通过骨骼肌收缩和舒张活动，完成机体各种活动。感觉神经：感受各种外界刺激，并将其传递到脊髓和脑。植物神经：调节各种内脏活动：心脏、血压、胃肠蠕动、二便感受和调节、性功能、唾液分泌、汗腺分泌、瞳孔的收缩和舒张等。周围神经病变的表现周围神经病变周围神经的功能传导感觉（向中枢神经）传导运动（来自中枢神经）自主神经功能（内脏感觉和运动）主要症状躯体运动功能障碍感觉功能障碍自主神经功能障碍运动通路感觉通路自主神经系统Contents流行病学1病因、发病机制病理改变分类、临床表现、诊断治疗流行病学患病率高:流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在5%-100%1。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%2致残率高：是非创伤截肢的主要原因美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者——约86,000人31.Joslin糖尿病学.2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92中国发病概况糖尿病诊断后十年内，常有明显临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变；患病率为60.3%30%～40%的人无症状吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂，良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.糖尿病神经病变的危害致残率高，生活质量下降非创伤截肢的主要原因复杂的护理反复住院治疗巨大的经济损耗预后差.Contents概述1病因、发病机制病理改变分类、临床表现、诊断治疗病因发病机制代谢因素血管因素神经营养因子缺乏免疫因素遗传因素DiabeticNeuropathy病因发病机制（1）代谢紊乱学说多元醇代谢通路增强肌醇代谢紊乱非酶促蛋白质糖基化蛋白激酶C通路激活脂代谢障碍氧化应激反应增强维生素缺乏1.Joslin糖尿病学.2007.56:992-993.2.朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:335.多元醇代谢通路增强持续高血糖状态葡萄糖↑↓醛糖还原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉积周围神经组织↓神经组织细胞渗透压增高↓神经节段性脱髓鞘朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:333.肌醇代谢紊乱肌醇、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常↓Na+-K+-ATP酶活性降低↓Na+、K+代谢异常↓阻滞神经去极化轴索变性Joslin糖尿病学.2007.56:993.SimaAAF.Diabetes,1997,46:301-306非酶促蛋白质糖基化蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常鞘膜蛋白糖化→破坏髓鞘完整性绝缘能力丧失红细胞结构蛋白糖化→红细胞硬化组织缺氧变形能力丧失血小板糖化低密度脂蛋白糖化沉积血管壁动脉硬化神经结构损害、血管损害Joslin糖尿病学.2007.56:993.蛋白激酶C通路激活（DAG-PKC）通路激活高血糖细胞内二酯酰甘油（DAG）合成增加激活PKC通路血管通透性基底膜增厚血管内皮细胞增殖血液动力学改变脂代谢障碍胰岛素相对/绝对缺乏脂代谢障碍（γ-亚麻酸生成障碍）神经膜结构障碍前列腺素神经血流障碍神经功能障碍朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:333-340.氧自由基损害氧化应激自由基神经细胞结构、功能障碍神经细胞凋亡Joslin糖尿病学.2007.50:874-875.HounsomL，CorderR,PatelJ,etal.Diabetologia,2001,44:424-428维生素缺乏摄入减少消耗增多利用障碍维生素缺乏神经营养障碍神经功能障碍朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:335.ObrenovichME,MonnierVM.SciSAGEKE,2003,12(10)∶PE6.病因发病机制（2）血液流变学异常血管结构障碍血管活性因子改变血管病变血液流变学异常循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集血液处于高凝状态神经组织缺血、缺氧Joslin糖尿病学.2007.50:873.施晓红，周湘兰，等.中国临床医学，2004，11(4)∶502-503L.L.TeunissenN.C.NotermansJ.H.J.Wokk.EurNeurol2000;44:1–7血管结构障碍神经滋养血管异常，引起神经营养障碍和变性血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，引起毛细血管管腔阻塞Joslin糖尿病学.2007.56:994.YasudaH,DyckPJ.Neurology,1987,37∶20-28血管活性因子改变氮氧化物：NO,血管舒张功能障碍1前列腺素：血小板聚集，血管舒张功能障碍2粘附分子：血小板粘附，微血管阻塞3神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍1.KiharaM,LowPA.ExpNeurol,1995,132:180-1852.ShimizuK,MuramatsuM,KakegawaY,etal.Diabetes,1993,4:1246-12523.JudeEB,AbbottCA,YoungMJ,etal.Diabetologia,1998,41:330-336病因发病机制（3）神经营养因子缺乏神经递质传递异常神经营养因子缺乏神经生长因子胰岛素样生长因子其他神经营养因子神经细胞损伤、再生能力下降YasudaH,TeradaM,MaedaK,etal.ProgNeurobiol,2003,69(4)∶229.神经递质传递异常（胆碱能系传递异常）高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.11:334.病因发病机制（4）免疫学说免疫损害神经组织结构抗神经节抗体抗磷脂抗体VinikAI.Diabeticneuropathy.AmJMed,1999,30∶107(2B)∶17S.病因发病机制（5）遗传因素神经病变与糖尿病严重程度不平行1基因多态性可能与糖尿病神经病变有关21.Joslin糖尿病学.50:8732.JannotMF,RaccahD,DeLaTourDD,etal.Metabolism,2002,51:284-291发病机理小结糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病血液凝固性血小板活性红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧结构损伤–不可逆性神经病变神经传导速率Contents概述1病因发病机制病理改变分类、临床表现、诊断治疗病理改变周围神经变性神经纤维节段性脱髓鞘严重时伴有轴索变性、髓鞘再生偶尔病例可见周围神经血管壁中有PAS阳性物质沉着朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11:335有髓纤维改变：有髓纤维密度减少和脱失；远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见于对称性多发性神经病变。无髓纤维和雪旺细胞改变：雪旺细胞增生、基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶原纤维增多形成胶原囊62糖尿病周围神经病变的病理改变PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维63周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA64病理生理改变结构改变功能异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离传导速率↓感觉阈值↑轴突转运↓感觉减退、感觉异常疼痛血管神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集血流运动期间血流不能增加神经内膜氧张力↓病理改变脊髓病变以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11:335病理改变脑部缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化。朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11:335Contents概述1病因发病机制病理改变分类、临床表现、诊断治疗糖尿病神经病变分类（按部位）周围神经病中枢神经病对称性多发性周围神经病糖尿病性脊髓病感觉性多发性神经病糖尿病性脊髓性共济失调麻木型（假性脊髓痨）疼痛型脊髓性肌萎缩麻木-疼痛型肌萎缩侧索硬化综合征后侧束硬化综合征感觉运动性多发性神经病脊髓软化急性或亚急性运动型多发神经病非对称性单一或多根周围神经病脑部病变肢体或躯干的单神经病低血糖引起的脑病颅神经病糖尿病性昏迷神经根病（？）出血性或缺血性脑血管病近端运动神经病其他自主神经病朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11:335糖尿病周围神经病变的分型ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经