经验性抗菌药物治疗的临床应用(2011.11)

2020/1/16GONGLU1天津医科大学总医院巩路2020/1/16GONGLU2抗感染治疗的昨天今天与明天●20世纪40年代抗生素的问世,开创了抗感染治疗的新纪元●半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战2020/1/16GONGLU32011年世界卫生日主题抵御耐药性—今天不采取行动，明天就无药可用全球重视抗菌药的合理应用2020/1/16GONGLU4卫生部领导重视抗菌药合理应用2011年2月，全国医疗管理工作会议上，卫生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药不合理应用问题，决定在全国进行“抗菌药物应用专项治理行动”2011年4月7日，在北京举行的世界卫生日主题活动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物不合理使用成立“卫生部合理用药专家委员会”，起草《医疗机构抗菌药物管理办法》2011.5.6卫生部召开“全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议”2020/1/16GONGLU52020/1/16GONGLU5医院感染与细菌耐药●抗菌药物治疗越来越多的失败主要来自于细菌耐药●细菌耐药主要来自于医院感染●控制医院感染、合理应用抗菌药物是减缓细菌耐药的重要环节2020/1/16GONGLU62020/1/16GONGLU6细菌耐药的产生与传播●细菌耐药特性:天然耐药\获得性耐药●抗生素选择性压力:过度的处方抗生素过度使用与滥用不良的依赖无控制的出售●细菌耐药性转移:卫生环境、医院的卫生学●耐药菌发展趋势:敏感----耐药低浓度耐药--高浓度耐药单一耐药----多重耐药2020/1/16GONGLU7阻断细菌耐药性的“恶性循环”感染合理治疗临床治愈细菌消除不合理治疗细菌未消除传播选择耐药菌耐药性增加减少医院感染发生率提高诊断与治疗的正确性合理正确的使用抗菌药物阻止耐药菌株的播散2020/1/16GONGLU8感染----治疗感染性疾病的诊断仍然是一个难题病原学诊断是最重要的依据但是临床经常是没有病原学之前就开始治疗----经验性抗菌药物治疗推断病原体--迫不得已，但是非常重要推断感染部位--同样重要诊断2020/1/16GONGLU92020/1/16GONGLU102020/1/16GONGLU10感染性疾病的诊断与治疗的难点未能明确诊断的“感染”－－是感染性疾病吗？－－感染部位？－－感染的病原体？确定的感染性疾病－－耐药病原体的感染－－特殊病原体的感染－－特殊部位的感染－－体内装置相关性感染－－••••••难治性感染2020/1/16GONGLU11无菌组织/体液/血液中发现致病微生物+临床表现感染病诊断的金标准2020/1/16GONGLU122020/1/16GONGLU12病原学诊断中存在的问题不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告不能区分定植与感染有价值的标本、（培养vs涂片）结合临床表现、组织病理学2020/1/16GONGLU132020/1/16GONGLU13应初步判定是否为感染分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）判断是社区获得性感染、还是医院感染判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者根据患者的年龄、是否有基础病根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则2020/1/16GONGLU14抗菌药物合理应用基本原则2020/1/16GONGLU152020/1/16GONGLU15抗菌药物合理应用基本原则各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用，制定抗菌药物合理应用管理规定，实行抗菌药物分线使用，根据各级医院具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药物轮换使用，将药物合理应用纳入医院质量管理，定期进行临床考核。非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应用抗菌药物的比例必备的细菌培养、鉴定与药敏测定常规，在使用抗菌药物治疗前，应先送临床标本。当结果未出来且病情不允许耽误的情况下，在临床诊断的基础上预测可能致病原的种类，进行规范的经验治疗；一旦获得培养结果，则应参考药敏结果与临床情况调整用药方案在应用抗菌药物时必须做出感染性疾病的初步诊断在应用抗菌药物前必须先进性细菌培养与药敏必须对回报的细菌培养与药敏结果进行分析2020/1/16GONGLU162020/1/16GONGLU16抗菌药物合理应用基本原则药物更替一般应观察72小时，重症一般观察48小时一般感染疾患的疗程：症状体征明显好转或消失后3-4天，特殊感染按特定疗程严格防止不合理的预防用药严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌的效果和减少耐药菌的产生在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用必须在病程记录描述及分析更换抗菌药物的理由如延长应用抗菌药物必须在病程记录中申明理由联合应用抗菌药物必须在病程记录中申明理由2020/1/16GONGLU172020/1/16GONGLU17抗菌药物合理应用基本原则选择抗菌药物应从以下几方面考虑：1.药物的有效性：参考药物的抗菌谱、药代动力学、药效学特点及药敏结果，选择对具体致病原疗效最好的品种2.药物的毒副反应3.本地区和本医院细菌耐药状况：选用致病原敏感的抗菌药物4.选用药物应以疗效相当中的窄谱、安全、价廉者优先；5.其他尚应考虑病情严重程度、感染发展规律及其与基础病关系，机体生理病理、免疫功能状态，药物的相互作用等。6.给药途径：应根据感染的严重程度决定给药途径，尽量选用口服给药。2020/1/16GONGLU182020/1/16GONGLU18抗菌药物合理应用基本原则对接受抗菌药物治疗的病人，应密切观察药物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，要重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治疗效果药敏试验按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）和耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等，有条件者应开展细菌产生的超广谱酶（ESBLs）、I型β-内酰氨酶(AmpC酶)等的监测2020/1/16GONGLU192020/1/16GONGLU19抗菌药物合理应用基本原则各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现状与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比2020/1/16GONGLU20抗菌药物预防性应用原则2020/1/16GONGLU212020/1/16GONGLU21抗菌药物预防应用的原则抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用；抗菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。2020/1/16GONGLU222020/1/16GONGLU22抗菌药物预防应用的原则已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、环境卫生等诸多因素。消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用，如新霉素、红霉素和制霉菌素。2020/1/16GONGLU23抗菌药物联合应用的原则2020/1/16GONGLU242020/1/16GONGLU24抗菌药物联合应用的原则多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗，联合用药只适用于少数情况一般用二联即可，三联、四联并无必要，徒然增加不良反联合用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性，细菌对另一种也非高度耐药者2020/1/16GONGLU252020/1/16GONGLU25抗菌药物联合应用的原则联合用药的指征1.致病菌不明的严重感染2.单一药物不能有效控制的严重感染（如败血症、感染性心内膜炎等）或混合感染3.单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染4.为产生协同作用使单药剂量减小以降低药物的毒副作用5.需长期用药治疗的疾病为防止细菌产生耐药性，如结核2020/1/16GONGLU26正确合理选择应用抗菌药物2020/1/16GONGLU272020/1/16GONGLU27掌握每一种抗菌药物的特性正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物熟悉每一抗菌药物的抗菌活性不是最新的更好，也不是最贵的就更好抗菌药物的PK/PD－组织穿透性细菌的耐药性－参考细菌流行病学资料/依靠当地资料安全性－掌握药物的毒副作用和特殊人群用药费用/效益－因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高有效、安全、经济2020/1/16GONGLU282020/1/16GONGLU28抗菌药物的分类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类------单环菌素类抗生素-----------氨基糖苷类头霉素类大环内酯类碳青霉烯类四环素类酶抑制剂类抗菌药---利福霉素类糖肽类合成抗细菌药------喹诺酮类合成抗菌药-------合成真菌药---------氟康唑2020/1/16GONGLU29青霉素类抗生素代表性药物青霉素类抗生素的抗菌作用分类代表性类别（化学分类）中文名外文名天然苄青霉素青霉素PenicillinG甲氧苯青霉素类甲氧西林Methicillin主要作用于G+菌的青霉素耐酶异恶唑青霉素类苯唑西林Oxacillin脒基青霉素美西林Mecillinam窄普青霉素主要用于G-菌的青霉素甲氧基青霉素替莫西林Temocillin氨苄西林Ampicillin阿莫西林Amoxicillin抗一般G-杆菌广谱青霉素氨基青霉素仑氨西林Lenampicillin羧苄西林Carbenicillin羧基青霉素替卡西林Ticarcillin碳基青霉素碳苄西林Sulbeniccillin哌拉西林Piperacillin阿洛西林Azlocillin美洛西林Mezlocillin福米西林Fomidacillin广谱青霉素抗绿脓广谱青霉素脲基青霉素匹罗西林Piroxicillin2020/1/16GONGLU30青霉素类的抗菌谱不产酶产酶肠球菌大肠流感绿脓沙雷G+菌G+菌沙志贺奇不动杆菌青霉素G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨苄青++－++++－脲基青++－++++++++2020/1/16GONGLU31β一内酰胺/β一内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦优立新阿莫西林/克拉維酸安美汀替卡西林/克拉維酸特美汀头孢派酮/舒巴坦舒普深哌拉西林/他唑巴坦特治星2020/1/16GONGLU32头孢菌素类抗生素注射剂型口服剂型一代头孢噻吩、头孢噻啶头孢唑林、头孢拉啶头孢乙晴、头孢替唑头孢氮氟、头孢西酮头孢氨苄、头孢拉啶头孢羟氨苄、头孢曲嗪二代头孢呋辛、头孢孟多头孢替安、头孢尼西头孢雷特头孢呋辛酯、头孢克洛头孢丙烯、头孢替安酯氯碳头孢三代头孢噻肟、头孢唑肟头孢曲松、头孢地嗪头孢他啶、头孢哌酮头孢匹胺、头孢甲肟头孢磺啶、头孢咪唑头孢克肟、头孢特仑酯头孢他美酯、头孢布烯头孢地尼、头孢泊肟酯头孢地妥仑酯并